dogovor-ob-okazanii-platnykh-uslug-uchrezhdeniyami-zdravookhraneniya
Приложение N 3
к Постановлению главы
муниципального образования
"Город Климовск"
Московской области
от 29 декабря 2004 г. N 1468
(в ред. Постановления главы
городского округа Климовск МО
от 13.04.2006 N 342)
ДОГОВОР
ОБ ОКАЗАНИИ ПЛАТНЫХ УСЛУГ УЧРЕЖДЕНИЯМИ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
Г. КЛИМОВСКА
Г. Климовск "___" __________________ 200__ г.
(дата заключения договора)
Учреждение здравоохранения ________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
(полное наименование учреждения)
в дальнейшем - Исполнитель, в лице ________________________________________
__________________________________________________________________________,
(должность, фамилия, имя и отчество)
действующего на основании Устава, с одной стороны, и
__________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
в дальнейшем - Пациент, заключили настоящий договор о нижеследующем:
1. Предмет договора
1.1. На основании медицинского заключения о необходимости обследования
И (или) лечения, а также желания Пациента Исполнитель предоставляет,
а Пациент оплачивает следующие медицинские услуги:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование услуг в соответствии с утвержденным
прейскурантом стоимости)
1.2. Срок оказания медицинских услуг:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
2. Обязанности Исполнителя
2.1. Нести ответственность в установленном законом порядке за обоснованность, качество, объем и порядок оказания медицинской услуги.
2.2. Оказывать медицинские услуги в порядке и в сроки, определенные заключенным договором.
2.3. Создать условия для организации и проведения платных медицинских услуг.
2.4. Выдать Пациенту документ (бланк строгой отчетности), подтверждающий оплату медицинских услуг, произведенную в кассу Исполнителя или через материально-ответственное лицо.
2.5. Сохранять врачебную тайну о факте и причине обращения Пациента.
2.6. Оказать медицинскую помощь за свой счет в случае возникновения осложнения в момент оказания платной медицинской помощи.
2.7. В случае невыполнения обязательств договора по вине Исполнителя вернуть Пациенту денежные средства в соответствии с Порядком осуществления возврата излишне уплаченных или ошибочно зачисленных в доход муниципального образования "Город Климовск Московской области" сумм неналоговых доходов, включая доходы от продажи услуг (платные услуги бюджетных учреждений, финансируемых из бюджета города), утвержденных постановлением главы г. Климовска (при наличии документов, подтверждающих невыполнение обязательств Исполнителем).
3. Обязанности Пациента
3.1. Сообщить лечащему врачу известную ему информацию о состоянии своего здоровья.
3.2. Произвести оплату и предоставить квитанцию об оплате для получения необходимой медицинской услуги.
3.3. Соблюдать предписанный лечебно-охранительный режим, правила внутреннего распорядка лечебного учреждения.
3.4. Своевременно уведомить Исполнителя о наличии уважительной причины (болезни) для переноса сроков выполнения услуг с последующим предоставлением подтверждающих документов.
4. Права Исполнителя и Пациента
4.1. Пациент имеет право:
- на предоставление информации о медицинской услуге.
При несоблюдении Исполнителем обязательств по срокам и качеству исполнения услуг:
- назначить новый срок оказания медицинской услуги;
- потребовать исполнения услуги другим специалистом;
- потребовать возврата денежных средств;
- расторгнуть договор и потребовать возмещения убытка или ущерба в установленном законом порядке.
4.2. Исполнитель имеет право отказать:
- в оказании платной услуги при наличии медицинских противопоказаний со стороны здоровья Пациента;
- в оказании платной медицинской услуги при состояниях наркотического или алкогольного опьянения у Пациента;
- в оказании платной медицинской услуги при отсутствии медицинских показаний и риске нанесения вреда здоровью Пациента;
- в возврате денежных средств при неоказании или оказании некачественной платной медицинской услуги, если докажет, что это произошло вследствие непреодолимой силы или иных обязательств, предусмотренных законом;
- в возврате денежных средств в связи с необоснованностью жалобы (по решению клинико-экспертной комиссии).
В случае возникновения неотложных состояний, угрожающих жизни Пациента, Исполнитель имеет право самостоятельно определять объемы исследований, манипуляций, оперативных вмешательств, необходимых для установления диагноза, обследования и оказания медицинской помощи, в том числе не предусмотренной договором, которые дополнительно не оплачиваются.
5. Оплата услуг
5.1. Стоимость оказываемых медицинских услуг устанавливается на основании прейскуранта стоимости платных медицинских услуг, утвержденного постановлением главы города Климовска, и составляет _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
5.2. Оплата производится на условиях 100% предоплаты (по услугам зубопротезирования допускается предоплата до 40%) на лицевой счет Исполнителя, открытый в финансовом органе, исполняющем бюджет, в безналичном порядке, либо в кассу Исполнителя или через материально-ответственных лиц, с которыми заключены договора по принятию платы за медицинские услуги (нужное подчеркнуть), с предъявлением Исполнителю документа, подтверждающего произведенную оплату.
В случае возникновения необходимости в дополнительных объемах услуг окончательный расчет производится по фактически оказанным объемам услуг на основании дополнительного письменного соглашения к настоящему договору.
5.3. Стоимость услуги может быть изменена в соответствии с утвержденным прейскурантом. Изменение стоимости услуги оформляется дополнительным соглашением к настоящему договору.
6. Ответственность сторон
6.1. За неисполнение или ненадлежащее исполнение обязательств по настоящему договору Исполнитель и Пациент несут ответственность, предусмотренную договором и действующим законодательством РФ.
6.2. Исполнитель освобождается от ответственности за неисполнение или ненадлежащее исполнение своих обязанностей по договору, если докажет, что это произошло вследствие непреодолимой силы, нарушения Пациентом своих обязанностей или по другим основаниям, предусмотренным законодательством.
6.3. Пациент обязан полностью возместить медицинскому учреждению понесенные убытки, если оно не смогло оказать услугу или было вынуждено прекратить ее оказание по вине Пациента.
6.4. Претензии и споры, возникающие между Пациентом и Исполнителем, разрешаются по соглашению сторон с возможным привлечением независимых экспертов или в судебном порядке в соответствии с законодательством РФ.
7. Срок действия договора и другие условия
7.1. Настоящий договор вступает в силу со дня его заключения сторонами и действует до полного исполнения сторонами своих обязательств.
7.2. Изменения и дополнения в настоящий договор могут быть внесены в форме дополнительного соглашения по письменной договоренности сторон.
7.3. Договор составлен в двух экземплярах, имеющих равную юридическую силу.
9. Подписи сторон
Исполнитель: Пациент:
------------------------------------ ----------------------------------
------------------------------------ ----------------------------------
------------------------------------ ----------------------------------
(полное наименование учреждения) (Ф.И.О.)
------------------------------------ ----------------------------------
------------------------------------ ----------------------------------
------------------------------------ ----------------------------------
(юридический адрес) (паспортные данные)
------------------------------------ ----------------------------------
------------------------------------ ----------------------------------
------------------------------------ ----------------------------------
(банковские реквизиты или (адрес места жительства)
счет в казначействе)
------------------------------------ ----------------------------------
------------------------------------ ----------------------------------
------------------------------------ ----------------------------------
(подпись руководителя) (подпись)
М.П.