Заявление медицинского учреждения в мофомс об участии в реализации московской областной программы обязательного медицинского страхования

Приложение 1 к Порядку включения медицинских учреждений в Перечень медицинских учреждений, участвующих в реализации Московской областной программы обязательного медицинского страхования, и их исключения из данного перечня

Исполнительному директору
МОФОМС
Г.А. Антоновой

ЗАЯВЛЕНИЕ

Администрация _________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
(наименование медицинского учреждения)
зарегистрированного в ____________________________________________________,
(наименование территориального образования)
направляет документы, предусмотренные приказом МОФОМС от "__" _____ 2007 г.
N ______ "О порядке включения медицинских учреждений в Перечень медицинских
учреждений, участвующих в реализации Московской областной программы  ОМС, и
их исключения из данного Перечня", и просит рассмотреть вопрос  об  участии
в реализации  Московской  областной  программы  обязательного  медицинского
страхования.
Приложение: _______________ л.

Руководитель                                                        подпись
медицинского учреждения



Источник - Приказ МОФОМС от 04.02.2008 № 18 (с изменениями и дополнениями на 2009 год)