Заявление лицензиата о переоформлении лицензии на осуществление погрузочно-разгрузочной деятельности применительно к опасным грузам на внутреннем водном транспорте, в морских портах в связи с изменением адреса места осуществления лицензируемого вида деятельности

В Федеральную службу по надзору
в сфере транспорта
адрес: ________________________

от ____________________________
(наименование или Ф.И.О.
соискателя лицензии)
адрес: _______________________,
телефон: _______, факс: ______,
электронный адрес: ____________

ЗАЯВЛЕНИЕ о переоформлении лицензии на осуществление погрузочно-разгрузочной деятельности применительно к опасным грузам на внутреннем водном транспорте, в морских портах в связи с изменением адреса места осуществления лицензируемого вида деятельности
В соответствии  со  ст.   18  Федерального  закона от 04.05.2011 N 99-ФЗ
"О  лицензировании  отдельных  видов  деятельности"  и  п.  8  Положения  о
лицензировании  деятельности  по перевозкам  внутренним водным транспортом,
морским   транспортом   опасных   грузов,    утвержденного   Постановлением
Правительства  РФ  от  06.03.2012  N 193  "О лицензировании отдельных видов
деятельности на морском и внутреннем водном транспорте",
__________________________________________________________________________,
(полное наименование юридического лица с указанием
организационно-правовой формы/фамилия, имя, отчество
индивидуального предпринимателя)
__________________________________________________________________________,
(сокращенное наименование юридического лица/данные документа,
удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя)
__________________________________________________________________________,
(фирменное наименование юридического лица)
__________________________________________________________________________,
(место нахождения юридического лица/место жительства
индивидуального предпринимателя)
__________________________________________________________________________,
(ОГРН/ОГРНИП и данные документа, подтверждающего факт внесения сведений
о юридическом лице в ЕГРЮЛ/данные документа, подтверждающего факт внесения
сведений об индивидуальном предпринимателе в ЕГРИП)
__________________________________________________________________________,
(ИНН и данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе)

просит переоформить лицензию: серия ______ N ______________, срок действия:
с "__"__________ ___ г. по "__"__________ ___ г., выданную на осуществление
__________________________________________________________________________,
(лицензируемый вид деятельности)

в связи с изменением адреса места его осуществления.
Деятельность будет осуществляться по адресу: ___________________________________.
Сведения о производственных объектах (гидротехнических сооружениях, причалах, крытых и открытых грузовых складах, нефтебазах, бункеровочных базах, подъемно-транспортном оборудовании, плавучих кранах, судах-бункеровщиках и иных плавучих объектах), которые будут использоваться, с указанием оснований, дающих право на их использование: ___________________________________.

Приложения:
1. Оригинал действующей лицензии.
2. Копии правоустанавливающих документов, на основании которых будут использоваться производственные объекты (гидротехнические сооружениях, причалы, крытые и открытые грузовые склады, нефтебазы, бункеровочные базы, подъемно-транспортное оборудование, плавучие краны, суда-бункеровщики и иные плавучие объекты).
3. Документы, подтверждающие соответствие производственных объектов, которые будут использоваться, требованиям Технического регламента о безопасности объектов внутреннего водного транспорта, утвержденного Постановлением Правительства РФ от 12.08.2010 N 623, или Технического регламента о безопасности объектов морского транспорта, утвержденного Постановлением Правительства РФ от 12.08.2010 N 620.
4. Документ, подтверждающий уплату государственной пошлины за переоформление лицензии.
5. Доверенность представителя от "__"___________ ____ г. N _____ (если заявление подписывается представителем).

"__"___________ ____ г.

Руководитель
организации/Индивидуальный
предприниматель/представитель _______________ _____________________________
(подпись)        (расшифровка подписи)
М.П.