Заявление лицензиата о переоформлении лицензии на осуществление деятельности по перевозкам внутренним водным транспортом, морским транспортом опасных грузов
В Федеральную службу по надзору
в сфере транспорта
адрес: ________________________
от ____________________________
(наименование или Ф.И.О.
соискателя лицензии)
адрес: _______________________,
телефон: _______, факс: ______,
эл. адрес: ____________________
ЗАЯВЛЕНИЕ о переоформлении лицензии на осуществление деятельности по перевозкам внутренним водным транспортом, морским транспортом опасных грузов в связи с выполнением новых работ (оказанием новых услуг), составляющих лицензируемый вид деятельности
_______________________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
(полное наименование юридического лица с указанием организационно-правовой
формы/Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)
__________________________________________________________________________,
(сокращенное наименование юридического лица/данные документа,
удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя)
__________________________________________________________________________,
(фирменное наименование юридического лица)
__________________________________________________________________________,
(место нахождения юридического лица/место жительства
индивидуального предпринимателя)
__________________________________________________________________________,
(ОГРН/ОГРНИП и данные документа, подтверждающего факт внесения сведений
о юридическом лице в ЕГРЮЛ/данные документа, подтверждающего факт внесения
сведений об индивидуальном предпринимателе в ЕГРИП)
__________________________________________________________________________,
(ИНН и данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе)
руководствуясь ст. 18 Федерального закона от 04.05.2011 N 99-ФЗ
"О лицензировании отдельных видов деятельности", п. 8 Положения о
лицензировании деятельности по перевозкам внутренним водным транспортом,
морским транспортом опасных грузов, утвержденного Постановлением
Правительства РФ от 06.03.2012 N 193, просит переоформить лицензию: серия
_____ N _______, срок действия: с "__"___________ ____ г. по "__"__________
_______ г., выданную на осуществление деятельности по перевозкам внутренним
водным транспортом, морским транспортом опасных грузов, в связи с
выполнением новых работ, составляющих лицензируемый вид деятельности, а
именно: ___________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
(перевозки внутренним водным транспортом опасных грузов/
перевозки морским транспортом опасных грузов)
Сведения о судах, которые будут использоваться для перевозки опасных грузов, с указанием оснований, дающих право на их использование: ___________________________________.
Сведения о страховании жизни и здоровья членов экипажей судов при исполнении ими служебных обязанностей ___________________________________.
Лицензиат подтверждает достоверность и полноту предоставленной информации о себе и своей деятельности.
Просьба информацию по вопросам лицензирования направлять в электронной форме по адресу электронной почты: ____________________.
Приложения:
1. Оригинал действующей лицензии.
2. Копии учредительных документов юридического лица, засвидетельствованные в нотариальном порядке.
3. Копии правоустанавливающих документов на каждое судно (договоры бербоут-чартера, договоры аренды судна без экипажа, договоры субаренды).
4. Копии договоров страхования жизни и здоровья членов экипажей судов при исполнении ими служебных обязанностей.
5. Документ, подтверждающий уплату государственной пошлины за переоформление лицензии.
6. Опись прилагаемых документов.
7. Доверенность представителя от "__"___________ ____ г. N _____ (если заявление подписывается представителем).
"__"___________ ____ г.
Руководитель
организации/Индивидуальный
предприниматель/представитель _______________ _____________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
М.П.