Заявление о продлении срока действия свидетельства об аккредитации в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций

Приложение N 1 к Приказу Федеральной службы по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций от 8 апреля 2011 г. N 239
(Форма)

Заявление
о продлении срока действия свидетельства об аккредитации

В   Федеральную   службу  по  надзору  в  сфере  связи,  информационных
технологий   и   массовых   коммуникаций   на   продление   срока  действия
свидетельства  об  аккредитации в качестве эксперта, экспертной организации
(нужное подчеркнуть), привлекаемых к проведению мероприятий по контролю при
осуществлении _____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(сфера государственного контроля (надзора) и перечень видов деятельности
(работ (услуг)), выполняемых (оказываемых) при проведении мероприятий
по контролю)
1. От _____________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(полное и сокращенное наименование, организационно-правовая форма
юридического лица или фамилия, имя и отчество гражданина)
2. Место нахождения и места осуществления деятельности ____________________
___________________________________________________________________________
(почтовые адреса места нахождения и мест осуществления деятельности,
номера телефонов, телефаксов, адреса электронной почты юридического лица)
3. Информация  о   свидетельстве   об   аккредитации  эксперта,  экспертной
организации: ______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(регистрационный номер свидетельства об аккредитации, дата выдачи)
4. Основной государственный регистрационный номер записи о  государственной
регистрации юридического лица _____________________________________________
___________________________________________________________________________
(указываются ОГРН и реквизиты документа, подтверждающего внесение
сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр
юридических лиц)
5. Место жительства _______________________________________________________
___________________________________________________________________________
(почтовый адрес места жительства гражданина, номера телефона,
телефакса, адреса электронной почты, реквизиты документа,
удостоверяющего личность гражданина)
6. Идентификационный номер налогоплательщика ______________________________
___________________________________________________________________________
(указываются ИНН и реквизиты документа о постановке на учет
в налоговом органе)
7. Заявляемый срок продления действия свидетельства об аккредитации: ______
___________________________________________________________________________
8.   К   настоящему   заявлению    прилагается   копия   свидетельства   об
аккредитации на ___ л. в 1 экз.

9. Заявление составлено "__" __________ 20__ г.

_________________________ _______________________ _________________________
(наименование должности   (подпись руководителя     (инициалы, фамилия
руководителя          юридического лица,         представителя
юридического лица)       или представителя    юридического руководителя
юридического лица,     юридического лица, или
или гражданина)            гражданина)

М.П.



Источник - Приказ Роскомнадзора от 08.04.2011 № 239