В
|
|
|
(ФМБА России и территориальные органы ФМБА России)
|
|
на продление срока действия свидетельства об аккредитации в качестве эксперта, экспертной организации (нужное подчеркнуть), привлекаемых ФМБА России.
|
|
1. От
|
|
|
(полное и сокращенное наименование, организационно-правовая
|
|
форма юридического лица или фамилия, имя и отчество гражданина)
|
|
2. Место нахождения (жительства)
|
|
|
|
и места осуществления деятельности
|
|
|
(указываются почтовые адреса места нахождения и мест осуществления деятельности, номера телефонов, телефаксов, адреса электронной почты)
|
|
|
3. Информация о свидетельстве об аккредитации эксперта, экспертной организации:
|
|
(регистрационный номер, дата выдачи, срок действия свидетельства
|
|
об аккредитации (дата))
|
|
4. Запрашиваемый срок продления свидетельства об аккредитации:
|
|
|
5. К настоящему заявлению прилагается копия свидетельства об аккредитации на
|
|
л. в 1 экз.
|
|
6. Заявление составлено
|
"
|
|
"
|
|
20
|
|
г.
|
М.П.
|
|
|
|
|
|
|
(наименование должности руководителя юридического лица)
|
|
(подпись руководителя юридического лица или представителя юридического лица, гражданина)
|
|
(инициалы, фамилия руководителя юридического лица или представителя юридического лица, гражданина)
|