Заявление о продлении срока действия свидетельства об аккредитации

Приложение N 1
к Приказу Федеральной службы
по надзору в сфере связи,

информационных технологий

и массовых коммуникаций
от 08.04.2011 N 239

(Форма)

ЗАЯВЛЕНИЕ
О ПРОДЛЕНИИ СРОКА ДЕЙСТВИЯ СВИДЕТЕЛЬСТВА ОБ АККРЕДИТАЦИИ

В Федеральную службу по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций на продление срока действия свидетельства об аккредитации в качестве эксперта, экспертной организации (нужное подчеркнуть), привлекаемых к проведению мероприятий по контролю при осуществлении

(сфера государственного контроля (надзора) и перечень видов деятельности (работ (услуг)),
выполняемых (оказываемых) при проведении мероприятий по контролю)

1. От

(полное и сокращенное наименование, организационно-правовая форма юридического лица
или фамилия, имя и отчество гражданина)

2. Место нахождения и места осуществления деятельности

(почтовые адреса места нахождения и мест осуществления деятельности, номера телефонов,
телефаксов, адреса электронной почты юридического лица)

3. Информация о свидетельстве об аккредитации эксперта, экспертной организации:

(регистрационный номер свидетельства об аккредитации, дата выдачи)

4. Основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации юридического лица

(указываются ОГРН и реквизиты документа, подтверждающего внесение сведений
о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц)

5. Место жительства

(почтовый адрес места жительства гражданина, номера телефона, телефакса, адреса электронной почты,
реквизиты документа, удостоверяющего личность гражданина)

6. Идентификационный номер налогоплательщика

(указываются ИНН и реквизиты документа о постановке на учет в налоговом органе)

7. Заявляемый срок продления действия свидетельства об аккредитации:

8. К настоящему заявлению прилагается копия свидетельства об аккредитации

М.П.