Заявление о проведении осмотра и выдаче разрешения на допуск в эксплуатацию тепловых энергоустановок и тепловых сетей (образец)

Приложение N 3 к Порядку организации работ по выдаче разрешений на допуск в эксплуатацию энергоустановок (в ред. Приказа Минприроды РФ от 20.08.2008 N 182)
Образец

Руководителю _____________________________
(полное наименование
территориального органа
Ростехнадзора)
__________________________________________
(инициалы и фамилия руководителя)

ЗАЯВЛЕНИЕ
о проведении осмотра и выдаче разрешения на допуск
в эксплуатацию тепловых энергоустановок и тепловых сетей

___________________________________________________________________________
(наименование заявителя, юридический, почтовый адреса, ИНН)
___________________________________________________________________________
телефон ______________________________ факс ___________________________
в лице ________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(должность, Ф.И.О. руководителя)
для физического лица __________________________________________________
___________________________________________________________________________
(почтовый индекс, адрес и телефон)
паспортные данные _____________________________________________________
___________________________________________________________________________
(серия, номер паспорта, кем и когда выдан)
просит   произвести  проверку   документации,  осмотр   энергоустановки   и
выдать  разрешение  на  допуск  в  эксплуатацию  систем  теплопотребления и
тепловых сетей, расположенных по адресу: __________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
1.  Состав  тепловых  энергоустановок  и  тепловых сетей: магистральные
тепловые  сети,  насосные  станции,  тепловые  сети  ввода, тепловой пункт,
разводящие  тепловые  сети,  система отопления, система вентиляции, система
ГВС,    баки-аккумуляторы,    системы    сбора   и   возврата   конденсата,
технологические установки (наименование) __________________________________
(нужное подчеркнуть)
Суммарная тепловая нагрузка (Гкал/час) ________________________________
Протяженность тепловых сетей, м _______________________________________
Диаметр, мм ___________________________________________________________
2. Теплоснабжающая организация (теплосетевая организация) _____________
___________________________________________________________________________
(наименование организации)
Акт   разграничения   балансовой   принадлежности   и  эксплуатационной
ответственности составлен _________________________________________________
(дата и номер акта)
Акт  о  соответствии  тепловых  энергоустановок  техническим условиям в
части  обеспечения  временного  (постоянного) теплоснабжения от "__" ______
20__ г. N ________
Справка о выполнении технических условий от "__" ______ 20__ г. N _____
(для объектов, вводимых в постоянную эксплуатацию)
3. Проект    по     разделам     систем    теплоснабжения    разработан
___________________________________________________________________________
(наименование организации)
N _________ от "__" ______ 20__ г. по ТУ N ______ от "__" _________ 20__ г.
Положительное  заключение  экспертной  организации  на  проект получено
_______________________________ N ____ от "__" _______ 20__ г.
(наименование организации)
4. Монтажные работы выполнены _________________________________________
(наименование организации)
5. Пусконаладочные работы и испытания выполнены _______________________
___________________________________________________________________________
(наименование организации)
6. Отменен.
7. Организация эксплуатации:
7.1. Эксплуатация тепловых энергоустановок осуществляется _____________
___________________________________________________________________________
(название предприятия, организации)
по договору N ________________________ от "__" _________ 20__ г.
7.2.   Лицом,   ответственным   за  исправное  состояние  и  безопасную
эксплуатацию тепловых энергоустановок:
от заказчика назначен приказом N _______________ от "__" ______ 20__ г.
___________________________________________________________________________
(должность, Ф.И.О.)
который прошел проверку знаний ПТЭ ТЭ и ПТБ ТУ и ТС (номер записи в журнале
проверки знаний _____________ от "__" ______ 20__ г.)

Приложение: копии вышеперечисленных документов.

Руководитель (заявитель)               _______________ /_______________

"__" ________ 20__ г.

М.П.

Контактное лицо _________________________________________
(Ф.И.О. ответственного)
Телефон _________________________________________________



Источник - Приказ Ростехнадзора от 07.04.2008 № 212 (с изменениями и дополнениями на 2008 год)