Заявление о проведении осмотра и выдаче разрешения на допуск в эксплуатацию электроустановки (образец)

Приложение N 1 к Порядку организации работ по выдаче разрешений на допуск в эксплуатацию энергоустановок (в ред. Приказа Минприроды РФ от 20.08.2008 N 182)
Образец

Руководителю _____________________________
(полное наименование
территориального органа
Ростехнадзора)
__________________________________________
(инициалы и фамилия руководителя)

ЗАЯВЛЕНИЕ
о проведении осмотра и выдаче разрешения на допуск
в эксплуатацию электроустановки

_____________________________________________________________
(наименование заявителя, юридический, почтовый адреса, ИНН)

телефон ______________ факс ___________________________________________
в лице ________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(должность, Ф.И.О. руководителя)
для физического лица __________________________________________________
___________________________________________________________________________
(почтовый индекс, адрес и телефон)
паспортные данные _____________________________________________________
___________________________________________________________________________
(серия, номер паспорта, кем и когда выдан)
просит   произвести   проверку   документации,  осмотр   энергоустановки  и
выдать разрешение на допуск в эксплуатацию ________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование энергоустановки, адрес)
___________________________________________________________________________

1. Состав и характеристика электроустановки:
___________________________________________________________________________
(тип, мощность, напряжение, количество, длина, марка, сечение кабеля,
провода, характеристика ВЛ)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Ток  плавких  вставок  предохранителей  или уставок автоматов (релейной
защиты):
ввод N ______ А,            ввод N ______ А,           ввод N ______ А,
ввод N ______ А,            ввод N ______ А,           ввод N ______ А,
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(защитная автоматика)
2. Техническая документация:
2.1. Проект (исполнительная схема) разработан _________________________
___________________________________________________________________________
(наименование проектной организации (организация - разработчик
исполнительной схемы))
2.2. Разрешение на установленную мощность __________ кВА (кВт)
N ____________ от "__" __________ 20__ г. выдано ______________________
___________________________________________________________________________
(наименование организации, номер тел.)
Срок действия _________________________________________________________
2.3. Разрешение на применение электроэнергии на термические цели ______
"__" __________ 20__ г. N _____________ выдано ____________________________
2.4. Технические условия выданы "__" ___________ 20__ г.  _____________
___________________________________________________________________________
(наименование организации, выдавшей технические условия)
Действительны до "__" _______ 20__ г.
Продлены до "__" _________ 20__ г. ____________________________________
(кем, когда, основание)
Выполнены/не выполнены ________________________________________________
(номер и дата справки о выполнении ТУ)
2.5.  Акт  разграничения  балансовой  принадлежности и эксплуатационной
ответственности сторон от "__" ________ 20__ г. N ___ выдан _______________
3.  Акт  приемки  в  эксплуатацию  рабочей  комиссией,  акт технической
готовности   электромонтажных   работ   или   приемо-сдаточные  акты  между
подрядными организациями и заказчиком от "__" _____ 20__ г. N _____________
4. Акты на скрытые работы от "__" ___________ 20__ г. N _______________
5. Электромонтажные и пусконаладочные работы выполнены ________________
___________________________________________________________________________
(наименование организации)
6. Свидетельство о регистрации электролаборатории N ____ от "__" ______
20__ г. выдано ____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(место регистрации)
7. Паспорта (сертификаты) на электрооборудование ______________________
___________________________________________________________________________
8. Отменен
9. Организация эксплуатации электроустановок:
9.1. Эксплуатация электроустановок осуществляется _____________________
___________________________________________________________________________
(наименование организации, дата и номер регистрации в Ростехнадзоре)
9.2. Ответственный за электрохозяйство ________________________________
(Ф.И.О., должность)
назначен приказом ____________________ N ___ от "__" ______________ 20__ г.
Проверку знаний норм и правил прошел "__" _______ 20__ г. в    комиссии
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
с присвоением ___ гр. по электробезопасности в электроустановках _______ В.
Удостоверение N _____ от "__" __________ 20__ г.
9.3. Достаточность по  количеству  и  квалификации  электротехнического
персонала _________________________________________________________________
9.4. Договор на эксплуатацию электроустановки _________________________
___________________________________________________________________________
(наименование организации)
9.5. Состояние электрозащитных средств, их достаточность ______________
9.6. Наличие технической документации (да, нет):
утвержденной принципиальной (однолинейной) электрической схемы ________
должностных инструкций ________________________________________________
инструкций по эксплуатации ____________________________________________
бланков нарядов _______________________________________________________
списков лиц, имеющих право: выдачи нарядов, оперативных переключений  и
др.
9.7. Наличие журналов (да, нет):
оперативного __________________________________________________________
проверки знаний _______________________________________________________
инструктажа  вводного и по охране труда  электротехнического  персонала
___________________________________________________________________________
учета и содержания средств защиты _____________________________________
противоаварийных тренировок ___________________________________________
учета и содержания электроинструмента _________________________________
учета аварий и отказов ________________________________________________
работ по нарядам и распоряжениям ______________________________________
инструктажа на 1 группу _______________________________________________
9.8. Расчет за электроэнергию производится:
по счетчикам (тип):
______________ N ______________ гос. пов. _________

Приложение: комплект документации на _________ листах в _______ экз.

Руководитель (заявитель)
________________________

"__" _______________ 20__ г.

М.П.



Источник - Приказ Ростехнадзора от 07.04.2008 № 212 (с изменениями и дополнениями на 2008 год)