Приказ Минздравсоцразвития РФ N 983н, ФСТ РФ N 447-а от 14.12.2009, в котором приведена данная форма, вступает в силу с 1 января 2010 года.

Приложение N 4

к Методике определения

предельных отпускных цен

производителя на ЖНВЛС,

утвержденной Приказом

Минздравсоцразвития

России и ФСТ России

от _________ N _______

              Данные об объемах ввоза лекарственных средств,

            поступавших в обращение в течение ________ до даты

                представления их предельной отпускной цены

                      на государственную регистрацию

            ___________________________________________________

                   (наименование организации-заявителя)

Руководитель организации-заявителя ___________ __________

                                    (подпись)   (Ф.И.О.)

                                                 М.П.

Исполнитель (Ф.И.О., телефон) ____________ ___________

                                (подпись)   (Ф.И.О.)