|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Приложение N 4 |
к Методике определения
предельных отпускных цен
производителя на ЖНВЛС,
утвержденной приказом
Минздравсоцразвития
России и ФСТ России
от 14.12.2009 N 983н/447-а |
|
| Данные об объемах ввоза лекарственных средств, поступавших |
| в обращение в течение |
|
до даты представления их предельной отпускной цены на государственную регистрацию |
|
|
|
|
|
(наименование организации-заявителя) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| N п/п |
Название лекарственного средства |
Номер ГТД |
Дата ГТД |
Серия |
Количество упаковок |
Номер декларации |
Дата декларации |
Ввозная цена одной упаковки, руб. |
| МНН |
торговое название |
| 1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Руководитель организации-заявителя |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(подпись) |
|
(Ф.И.О.) |
|
|
|
|
|
|
|
|
М.П. |
|
|
|
|
|
| Исполнитель (Ф.И.О., телефон) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(подпись) |
|
(Ф.И.О.) |
|
|
|
|
|