dannye
Приложение N 1-13
к приложению N 1
Форма ИД-КВ
Регистрационный номер и дата регистрации
(заполняется при получении)
|
|
Исходные данные
для подготовки заключения экспертизы
возможности использования РЭС и их электромагнитной
совместимости с действующими и планируемыми
для использования радиоэлектронными средствами
для радиовещательной станции
КВ диапазона
___________________________________________________________________________
(полное наименование юридического лица или Ф.И.О. физического лица)
1. Юридический адрес _____________________________________________________
(для юридических лиц в соответствии со свидетельством
о регистрации)
2. Почтовый адрес ________________________________________________________
3. Контактная информация _________________________________________________
(номер телефона, факс, E-mail заявителя)
4. Радиослужба ___________________________________________________________
5. Назначение РЭС ________________________________________________________
(станция КВ вещания)
6. Место размещения передающей станции ___________________________________
(почтовый адрес, населенный пункт,
_______________________________________________________________________
район, область, край, республика)
7. Географические координаты, град., мин., сек. __________________________
<*> (с точностью до десятков
_______________________________________________________________________
угловых секунд с указанием используемой системы координат: СК-42 или
СК-95)
8. Принадлежность к сети синхронного вещания _____________________________
9. Полоса радиочастот, __ Гц _____________________________________________
(в соответствии с Регламентом радиосвязи)
10. Мощность несущей передатчика, __Вт ____________________________________
11. Сведения об антенне (новая или существующая) __________________________
(при использовании
_______________________________________________________________________
существующей антенны указывается ее владелец)
12. Планируемая зона обслуживания, км _____________________________________
(в соответствии с сезонным
расписанием)
13. Время работы __________________________________________________________
(в соответствии с сезонным расписанием)
14. Номер лицензии на деятельность в области связи, срок ее действия ______
_______________________________________________________________________
15. Номер лицензии на вещание, срок ее действия ___________________________
_______________________________________________________________________
Банковские реквизиты:
Расчетный счет ____________________________________________________________
Наименование и адрес банка ________________________________________________
Кор. счет _________________________________________________________________
БИК _____________ ИНН/КПП ____________ ОКВЭД ____________ ОКПО ____________
Тип казначейства, название, область, ИНН __________________________________
(заполняется при оплате работ
казначейством)
ОФК _______________ УФК _____________________ л/с _________________________
Должность Личная подпись И.О. Фамилия
(руководитель юридического лица или физическое лицо)
М.П.
Примечания: Исходные данные представляются в 2 экземплярах.
--------------------------------
<*> Измерение географических координат мест установки РЭС рекомендуется проводить с привлечением организаций, имеющих лицензию на соответствующий вид деятельности.