dannye
Приложение N 1-11
к приложению N 1
Форма 1-ИД-ЛС-Р
Регистрационный номер и дата регистрации
(заполняется при получении)
|
|
Исходные данные
для подготовки заключения экспертизы
возможности использования РЭС и их электромагнитной
совместимости с действующими и планируемыми
для использования радиоэлектронными средствами
для любительского ретранслятора
___________________________________________________________________________
(полное наименование юридического лица или Ф.И.О. физического лица)
1. Юридический адрес _____________________________________________________
(для юридических лиц в соответствии со свидетельством
о регистрации)
2. Почтовый адрес ________________________________________________________
3. Контактная информация _________________________________________________
(номер телефона, факс, E-mail заявителя)
4. Радиослужба ___________________________________________________________
5. Назначение ретранслятора ______________________________________________
6. Принадлежность ретранслятора __________________________________________
7. Место размещения ретранслятора ________________________________________
(адрес с указанием области, края,
республики)
8. Географические координаты, град., мин., сек. __________________________
<*> (с точностью
_______________________________________________________________________
до десятков угловых секунд с указанием используемой системы координат:
СК-42 или СК-95)
9. Наименование РЭС с указанием фирмы-изготовителя и заводского номера РЭС
_______________________________________________________________________
10. Наименование технического стандарта (протокола) используемого
оборудования __________________________________________________________
(заполняется при наличии такового)
11. Полосы радиочастот, МГц _______________________________________________
(согласно решению ГКРЧ)
12. Время работы __________________________________________________________
(круглосуточно, дневные, ночные часы)
13. Позывной сигнал и категория любительской радиостанции - владельца
ретранслятора _________________________________________________________
14. Технические характеристики ретранслятора:
14.1. Мощность передатчика (Вт) _______________________________________
14.2. Частота приема (МГц) ____________________________________________
14.3. Частота передачи (МГц) __________________________________________
14.4. Класс излучения _________________________________________________
14.5. Тип антенны (приемная/передающая) _______________________________
14.6. Коэффициент усиления антенны (приемная/передающая) ______________
14.7. Высота установки антенны над уровнем Земли (м) __________________
14.8. Высота установки антенны над уровнем моря (м) ___________________
Банковские реквизиты:
Расчетный счет ____________________________________________________________
Наименование и адрес банка ________________________________________________
Кор. счет _________________________________________________________________
БИК _____________ ИНН/КПП ____________ ОКВЭД ____________ ОКПО ____________
Тип казначейства, название, область, ИНН __________________________________
(заполняется при оплате работ
казначейством)
ОФК _______________ УФК _____________________ л/с _________________________
Должность Личная подпись И.О. Фамилия
(руководитель юридического лица или физическое лицо)
М.П.
--------------------------------
<*> Измерение географических координат мест установки РЭС рекомендуется проводить с привлечением организаций, имеющих лицензию на соответствующий вид деятельности.