anketa-organizatsiy-na-uchastie-v-tendere-po-predostavleniyu-meditsinskikh-uslug
Форма подготовлена с использованием правовых актов по состоянию на 11.01.2010.
Примерный образец
┌────────────────────────┬────────────────────────────────────────────────┐
│ │ Исходящий документ │
│ ├───────────┬────────────────────────────────────┤
│ │Проект │ОАО "Ноктюрн" │
│ ├───────────┼────────────────────────────────────┤
│ ОАО "Ноктюрн" │Документ │Запрос котировок для услуг │
│ ├───────────┼────────────────────────────────────┤
│ │Дата │20.01.2010 │
│ ├───────────┼────────────────────────────────────┤
│ │Версия │1 │
├────────────────────────┴───────────┴────────────────────────────────────┤
│ Анкета организаций на участие в тендере по предоставлению медицинских │
│ услуг по договору добровольного медицинского страхования │
├────────────────────────────────────┬────────────────────────────────────┤
│ Наименование пункта │ Сведения о претенденте на оказание │
│ │ услуги │
├────────────────────────────────────┼────────────────────────────────────┤
│Наименование юридического лица с │Общероссийское страховое акционерное│
│указанием организационно-правовой │общество "Капитал-страхование" │
│формы │ │
├────────────────────────────────────┼────────────────────────────────────┤
│Краткое наименование юридического │ОСАО "Капитал-страхование" │
│лица │ │
├────────────────────────────────────┼────────────────────────────────────┤
│Регистрация (указать орган, │Свидетельство о регистрации от │
│зарегистрировавший предприятие, и │15 марта 1991 г. N 2222, │
│данные свидетельства о регистрации) │зарегистрированное по адресу: │
│ │Москва, Столярный переулок, д. 5 │
├────────────────────────────────────┼────────────────────────────────────┤
│Дата образования │15 марта 1991 г. │
├────────────────────────────────────┼────────────────────────────────────┤
│Почтовый адрес │Москва, Столярный переулок, д. 5 │
├────────────────────────────────────┼────────────────────────────────────┤
│Телефон/факс (с кодом города и │(499) 123-65-76 │
│страны) │ │
├────────────────────────────────────┼────────────────────────────────────┤
│URL-адрес веб-сайта компании │www.capital-strahovanie.com │
├────────────────────────────────────┼────────────────────────────────────┤
│Ф.И.О. и должность руководителя │Генеральный директор Швондер И.Ш. │
│компании │ │
├────────────────────────────────────┼────────────────────────────────────┤
│Ф.И.О. и должность представителя, │Начальник отдела по работе с │
│уполномоченного для решения вопросов│клиентами Проводкин П.Д. │
│конкурсного отбора │ │
├────────────────────────────────────┼────────────────────────────────────┤
│Адрес электронной почты │provodkin@ya.ru │
│представителя (e-mail) │ │
├────────────────────────────────────┼────────────────────────────────────┤
│Телефон/факс уполномоченного │(499) 123-87-87 │
│представителя │ │
├────────────────────────────────────┼────────────────────────────────────┤
│Телефон, факс, e-mail российского │ - │
│представительства (для зарубежных │ │
│компаний) │ │
├────────────────────────────────────┴────────────────────────────────────┤
│ Приложение 1 к Анкете│
├───────────────────────────┬────────────────┬───────────────┬────────────┤
│ Требуемая услуга │Стоимость услуги│ Максимально │Максимальная│
│ │ при указанных │ возможная │ цена │
│ │ параметрах │ величина │предложения,│
│ │ (включая │ отклонения │ руб. │
│ │ дополнительные │стоимости услуг│ │
│ │ расходы), руб. │ в течение │ │
│ │ │ действия │ │
│ │ │ контракта │ │
│ │ ├───────┬───────┼────────────┤
│ │ │ Сумма,│ % │ │
│ │ │ руб. │ │ │
├───────────────────────────┼────────────────┼───────┼───────┼────────────┤
│Амбулаторно-поликлиническая│ 7 700 │ 0 │ 0 │ 7 700 │
│помощь │ │ │ │ │
├───────────────────────────┼────────────────┼───────┼───────┼────────────┤
│Стоматологическая помощь │ 3 400 │ 0 │ 0 │ 3 400 │
├───────────────────────────┼────────────────┼───────┼───────┼────────────┤
│Вызов врача на дом │ 2 600 │ 0 │ 0 │ 2 600 │
├───────────────────────────┼────────────────┼───────┼───────┼────────────┤
│Услуга вызова скорой помощи│ 3 500 │ 0 │ 0 │ 3 500 │
├───────────────────────────┼────────────────┼───────┼───────┼────────────┤
│Стационарное лечение │ 2 000 │ 0 │ 0 │ 2 000 │
├───────────────────────────┼────────────────┼───────┼───────┼────────────┤
│Экстренное │ 2 500 │ 0 │ 0 │ 2 500 │
├───────────────────────────┼────────────────┼───────┼───────┼────────────┤
│Итого │ 21 700 │ 0 │ 0 │ 21 700 │
├───────────────────────────┴────────────────┴───────┴───────┴────────────┤
│ Дополнительная информация│
├────────────────────────────┬─────────────────┬──────────────────────────┤
│Численность сотрудников │До 1500 чел. │Без масштабного увеличения│
│организации, которых │ │ │
│возможно застраховать, чел. │ │ │
├────────────────────────────┼─────────────────┼──────────────────────────┤
│Срок договора ДМС, в годах │1 год │Оплата договора │
│ │ │поквартально - 4 платежа │
├────────────────────────────┼─────────────────┼──────────────────────────┤
│Сетевые клиники <*> │ │ │
├────────────────────────────┴─────────────────┴──────────────────────────┤
│-------------------------------- │
│<*> Перечислить, например Медэкспресс, Медси, "Будь здоров". │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘