anketa-dlya-uchastiya-v-gosudarstvennoy-programme
Приказ ФМС РФ от 02.08.2010 N 240, утвердивший данную форму, вступает в силу по истечении 10 дней после дня официального опубликования.
Приложение N 1
к Приказу ФМС России
от 02.08.2010 N 240
АНКЕТА N __________________
(порядковый номер)
для участия в Государственной программе по оказанию содействия
добровольному переселению в Российскую Федерацию соотечественников,
проживающих за рубежом <*>
подается в ____________________________________________________________
(указать уполномоченный орган за рубежом, территориальный
орган ФМС России)
1. Фамилия ________________________________________________________________
(в случае изменения указать прежнюю фамилию, где и по какой
причине изменял)
___________________________________________________________________________
2. Имя ____________________________________________________________________
3. Отчество _______________________________________________________________
4. Дата и место рождения __________________________________________________
___________________________________________________________________________
(населенный пункт, район, область, край, республика, государство)
5. Семейное положение ________________________ 6. Пол _____________________
7. Документ, удостоверяющий личность ______________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование, серия, номер, кем и когда выдан)
8. Гражданство ____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(если изменял, то когда и по какой причине)
9. Национальность (этническая группа) _____________________________________
(заполняется по желанию)
10. Вероисповедание _______________________________________________________
(заполняется по желанию)
11. Владеете ли Вы русским языком _________________________________________
(указать степень владения: читаю и
перевожу со словарем, читаю и могу
объясняться, владею свободно)
12. Владеете ли Вы иностранным языком и (или) языками народов Российской
Федерации _________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указать степень владения: читаю и перевожу со словарем, читаю и могу
объясняться, владею свободно)
13. Государство, из которого Вы либо члены Вашей семьи планируете выехать
(выехали) в Российскую Федерацию __________________________________________
14. Образование ___________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(учебное заведение, номер, дата выдачи диплома (свидетельства),
специальность по диплому)
15. Ученая степень, ученое звание _________________________________________
___________________________________________________________________________
(дата присвоения, номер диплома)
16. Государственные и иные награды, знаки отличия _________________________
___________________________________________________________________________
17. Профессиональные знания и навыки ______________________________________
___________________________________________________________________________
(специальность, стаж работы по специальности, уровень квалификации
___________________________________________________________________________
(класс, разряд), стаж работы без специального образования и квалификации)
18. Сведения о трудовой деятельности за последние 10 лет (включая учебу в
высших и средних учебных заведениях, военную службу, работу по
совместительству, предпринимательскую деятельность и т.д.)
Месяц и год
|
Должность с указанием
учреждения, организации,
предприятия
|
Местонахождение
предприятия,
учреждения,
организации
|
поступления
|
увольнения
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(При заполнении данного пункта наименование предприятия (учреждения)
указывается на основании записей в трудовой книжке и других документов,
военную службу записывать с указанием должности и, если служба проходила в
Российской Федерации, указать номер воинской части)
19. Отношение к воинской обязанности, воинское звание _____________________
___________________________________________________________________________
20. Проживали (пребывали) ли Вы (члены Вашей семьи, переселяющиеся
совместно с Вами в Российскую Федерацию) ранее на территории Российской
Федерации <**> ____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указать период и место проживания (пребывания) и цель поездки)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
21. В каком субъекте Российской Федерации проживаете в настоящее время и
на каком основании (разрешение на временное проживание либо вид на
жительство) <***> _________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указать место постоянного или временного проживания на территории
___________________________________________________________________________
Российской Федерации, документ, подтверждающий право на проживание в
___________________________________________________________________________
Российской Федерации (номер и дата выдачи, кем выдан, срок действия))
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
22. Подвергались ли Вы (члены Вашей семьи, переселяющиеся совместно с Вами
в Российскую Федерацию) экстрадиции, административному выдворению за
пределы Российской Федерации, депортации либо передавались Российской
Федерацией иностранному государству в соответствии с международным
договором Российской Федерации о реадмиссии _______________________________
___________________________________________________________________________
("да" или "нет", если "да", то когда и кем)
___________________________________________________________________________
23. В какой субъект Российской Федерации вы планируете переселиться _______
___________________________________________________________________________
(наименование субъекта Российской Федерации с указанием
___________________________________________________________________________
территории вселения)
24. Какую вакансию в соответствии с Вашей квалификацией и состоянием
здоровья Вы планируете занять из вакансий, предлагаемых выбранной Вами
региональной программой переселения _______________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
25. Члены семьи, переселяющиеся совместно с Вами в Российскую Федерацию
Фамилия,
имя,
отчество
(в случае
изменения
указать
прежние
фамилию,
имя,
отчество)
|
Родст-
венные
отноше-
ния
|
Число,
месяц,
год и
место
рождения
|
Граждан-
ство
(если
изменял,
то когда
и по
какой
причине)
|
Адрес
места
житель-
ства
|
Документ,
удосто-
веряющий
личность
(наимено-
вание,
серия,
номер,
кем и
когда
выдан
|
Профессия,
специаль-
ность,
квалифи-
кация (в
случае
нетрудо-
способнос-
ти указать
инвалид,
пенсионер
и т.д.)
|
Владение
русским
языком
("да",
"нет")
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
26. Привлекались ли Вы (члены Вашей семьи, переселяющиеся совместно с Вами
в Российскую Федерацию) к уголовной ответственности в Российской Федерации
или за ее пределами _______________________________________________________
("да" или "нет", если "да", то указать, когда
и по каким статьям)
27. Имеете ли Вы или члены Вашей семьи непогашенную или неснятую судимость
на территории Российской Федерации или за ее пределами ____________________
___________________________________________________________________________
("да" или "нет", если "да", то указать, когда был осужден
и по каким статьям)
28. Имеете ли в выбранном Вами для проживания субъекте Российской Федерации
родственников _____________________________________________________________
("да" или "нет", если "да", то указать место
___________________________________________________________________________
и время проживания)
___________________________________________________________________________
29. Планируете ли въезд на территорию вселения на период обустройства
единолично или с членами семьи ____________________________________________
30. Планируемый вариант временного размещения _____________________________
___________________________________________________________________________
(гостиница, наемное жилье, у родственников, общежитие, иное)
31. Планируемые формы жилищного обустройства:
- самостоятельно __________________________________________________________
(за счет собственных средств, сразу по приезду,
в течение определенного времени)
- по программе ипотечного кредитования ____________________________________
- иное ____________________________________________________________________
32. Дополнительные сведения, которые Вы желаете сообщить о себе (членах
Вашей семьи, переселяющихся совместно с Вами в Российскую Федерацию) ______
___________________________________________________________________________
33. Домашний адрес, почтовый индекс, контактный телефон (с указанием
телефонного кода государства и города) ____________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Согласен на обработку и передачу в соответствии с Федеральным законом
от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" указанной информации, в
том числе и по телекоммуникационным каналам связи, в территориальный орган
ФМС России, в уполномоченный орган исполнительной власти субъекта
Российской Федерации, ответственный за реализацию Государственной
программы, и другие органы государственной власти Российской Федерации для
принятия решения об участии в Государственной программе.
Достоверность представленной информации подтверждаю.
Подпись _____________________ Дата заполнения ________________________
Анкету и прилагаемые к ней копии документов, удостоверяющие личность,
подтверждающих образование, трудовую деятельность и семейное положение
на _________ л. принял ____________________________________________________
(должность и Ф.И.О. сотрудника (полностью),
служебный телефон)
___________________________________________________________________________
Подпись Дата
Примечание. Анкета заполняется от руки на русском языке печатными буквами шариковой ручкой с чернилами черного, синего цвета, либо с использованием пишущих машин или средств вычислительной техники, без помарок и исправлений.
--------------------------------
<*> Далее - "Государственная программа".
<**> Заполняется в случае подачи анкеты в уполномоченный орган за рубежом, а также в случае, если члены семьи проживают за рубежом.
<***> Заполняется в случае подачи анкеты в территориальный орган ФМС России по субъекту Российской Федерации, в котором реализуется соответствующая региональная программа переселения. Далее - "территориальный орган ФМС России".
Заполняется сотрудником уполномоченного органа за рубежом
┌ - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - ┐
│Анкета ___________________________ направляется в ______________________ │
(Ф.И.О. соотечественника)
│________________________________________________________________________ │
(наименование территориального органа ФМС России)
│ _____________________________________________________________________ │
(Ф.И.О., должность сотрудника, направившего анкету)
│ │
Подпись _____________________ Дата ____________________
│ │
└ - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - ┘
Заполняется сотрудником территориального органа ФМС России
┌ - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - ┐
│Анкета _________________________________________________________________
(Ф.И.О. соотечественника) │
│направляется в _________________________________________________________
________________________________________________________________________ │
│ (наименование уполномоченного органа исполнительной власти
субъекта Российской Федерации) │
│для принятия решения об участии в региональной программе субъекта
Российской Федерации по оказанию содействия добровольному переселению│
│соотечественников, проживающих за рубежом.
_____________________________________________________________________ │
│ (Ф.И.О., должность сотрудника, направившего анкету)
│
│Подпись _____________________ Дата ____________________
│
└ - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - ┘
Заполняется сотрудником территориального органа ФМС России
┌ - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - ┐
│Информация о решении ___________________________________________________ │
________________________________________________________________________
│ (наименование уполномоченного органа исполнительной власти субъекта │
Российской Федерации)
│об участии _____________________________________________________________ │
(Ф.И.О. соотечественника)
│в ______________________________________________________________________ │
(наименование региональной программы субъекта Российской Федерации
│ по оказанию содействия добровольному переселению соотечественников, │
проживающих за рубежом)
│________________________________________________________________________ │
________________________________________________________________________
│ (содержание решения, номер решения, дата, кем утверждено) │
________________________________________________________________________
│________________________________________________________________________ │
(Ф.И.О., должность сотрудника)
│ │
Подпись _____________________ Дата ____________________
│ │
└ - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - ┘
Заполняется сотрудником территориального органа ФМС России
┌ - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - ┐
│Результаты проверок по учетам ФМС России, МВД России и ФСБ России: │
_____________________________ ___________________________________
│ (Ф.И.О. соотечественника) ___________________________________ │
члены семьи соотечественника: ___________________________________
│_____________________________ ___________________________________ │
_____________________________ ___________________________________
│ ( Ф.И.О.) │
_____________________________ ___________________________________
│ ( Ф.И.О.) │
_____________________________ ___________________________________
│ ( Ф.И.О.) │
_____________________________ ___________________________________
│ ( Ф.И.О.) │
________________________________________________________________________
│ (Ф.И.О., должность сотрудника) │
│Подпись _____________________ Дата ____________________ │
└ - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - ┘
Заполняется сотрудником уполномоченного органа за рубежом
либо территориального органа ФМС России
┌ - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - ┐
│ С решением уполномоченного органа исполнительной власти │
субъекта Российской Федерации
│ │
______________________________ ознакомил _______________________________
│ (Ф.И.О. соотечественника) (Ф.И.О., должность сотрудника) │
│Подпись _____________________ Дата ____________________ │
└ - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - ┘
Заполняется соотечественником, подавшим анкету
┌ - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - ┐
│С предлагаемой вакансией и вариантом первоначального обустройства │
_______________________________ ________________________________
│ (согласен(а)/не согласен(а)) (Ф.И.О. соотечественника) │
│Подпись _____________________ Дата ____________________ │
└ - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - ┘