anketa-donora-krovi
Приложение 1
к Порядку медицинского
обследования донора крови
и ее компонентов
(в ред. Приказа Минздравсоцразвития РФ
от 16.04.2008 N 175н)
АНКЕТА ДОНОРА
Ф.И.О. донора ____________________________________________________
Возраст (полное число лет) _________________ Пол _________________
┌────────────────────────────────────────────────────────┬──┬────┐
│ А. ОБЩЕЕ СОСТОЯНИЕ ЗДОРОВЬЯ │ДА│НЕТ │
├────────────────────────────────────────────────────────┼──┼────┤
│1. Общее самочувствие в настоящее время хорошее? │ │ │
├────────────────────────────────────────────────────────┼──┼────┤
│2. Есть ли сейчас температура, головная боль, боль в│ │ │
│горле, насморк, кашель? (нужное подчеркнуть) │ │ │
├────────────────────────────────────────────────────────┼──┼────┤
│3. Употребляли ли за последние 4 часа пищу? │ │ │
├────────────────────────────────────────────────────────┼──┼────┤
│4. Употребляли ли за последние 48 часов алкоголь? │ │ │
├────────────────────────────────────────────────────────┼──┼────┤
│5. Производилось ли за последние 10 дней удаление зуба? │ │ │
├────────────────────────────────────────────────────────┼──┼────┤
│6. Принимали ли за последний месяц лекарства? │ │ │
│Какие? _________________________________________________│ │ │
│ (указать) │ │ │
├────────────────────────────────────────────────────────┼──┼────┤
│7. Производились ли прививки? │ │ │
├────────────────────────────────────────────────────────┼──┼────┤
│8. Наблюдаетесь ли сейчас у врача? │ │ │
│Если "ДА", по какому поводу ____________________________│ │ │
│ (указать) │ │ │
├────────────────────────────────────────────────────────┼──┼────┤
│ Б. ЗА ПРОШЕДШИЕ 6 МЕСЯЦЕВ: │ │ │
├────────────────────────────────────────────────────────┼──┼────┤
│1. Производили ли Вам инъекции лекарств? │ │ │
├────────────────────────────────────────────────────────┼──┼────┤
│2. Подвергались ли Вы хирургической операции? │ │ │
├────────────────────────────────────────────────────────┼──┼────┤
│3. Производили ли Вам переливание крови или ее│ │ │
│препаратов? │ │ │
├────────────────────────────────────────────────────────┼──┼────┤
│4. Прокалывали ли Вам уши, делали ли акупунктуру или│ │ │
│татуировку? │ │ │
├────────────────────────────────────────────────────────┼──┼────┤
│5. Были ли Вы в контакте с больными гепатитом, желтухой,│ │ │
│сифилисом, ВИЧ-инфекцией? (нужное подчеркнуть) │ │ │
├────────────────────────────────────────────────────────┼──┼────┤
│ В. БЫЛИ ЛИ У ВАС КОГДА-НИБУДЬ: │ │ │
├────────────────────────────────────────────────────────┼──┼────┤
│1. Потеря веса? │ │ │
├────────────────────────────────────────────────────────┼──┼────┤
│2. Ночные поты? │ │ │
├────────────────────────────────────────────────────────┼──┼────┤
│3. Обмороки? │ │ │
├────────────────────────────────────────────────────────┼──┼────┤
│4. Гепатит, венерические заболевания? (нужное│ │ │
│подчеркнуть) │ │ │
├────────────────────────────────────────────────────────┼──┼────┤
│5. Крово(плазма)дачи? (нужное подчеркнуть) │ │ │
│Если "ДА", указать дату последней │ │ │
├────────────────────────────────────────────────────────┼──┼────┤
│6. Были ли отводы от кроводач? │ │ │
│Если "ДА", указать дату и причину отвода │ │ │
├────────────────────────────────────────────────────────┼──┼────┤
│7. Выезд за рубеж за последние 3 года? │ │ │
│Если "ДА", указать дату и название страны │ │ │
├────────────────────────────────────────────────────────┼──┼────┤
│ Г. ДОПОЛНИТЕЛЬНО ДЛЯ ЖЕНЩИН: │ │ │
├────────────────────────────────────────────────────────┼──┼────┤
│1. Беременны ли Вы сейчас и была ли беременность за│ │ │
│последние 6 недель? │ │ │
├────────────────────────────────────────────────────────┼──┼────┤
│2. Срок последней менструации __________________________│ │ │
│ (указать) │ │ │
├────────────────────────────────────────────────────────┼──┼────┤
│3. Состоите ли Вы на диспансерном учете? │ │ │
│Если "ДА", указать лечебно-профилактическое учреждение│ │ │
│(диспансер, женская консультация, поликлиника) и причину│ │ │
│________________________________________________________│ │ │
└────────────────────────────────────────────────────────┴──┴────┘
Я прочитал(а), понял(а) и правильно ответил(а) на все вопросы анкеты, а также получил(а) ответы на все заданные мной вопросы. Я полностью осознал(а) значимость полученной информации для моего здоровья и здоровья пациента, которому будет произведена трансфузия компонентов и препаратов, полученных из моей крови (плазмы). Если я отношусь к группе риска по распространению вирусов гепатита B, C, ВИЧ и других болезней, я согласен (согласна) не сдавать кровь (плазму) для других людей. Я понимаю, что моя кровь (плазма) будет проверена на ВИЧ и другие вирусы.
Я информирован(а), что во время процедуры взятия крови (плазмы) возможны незначительные реакции организма (кратковременное снижение артериального давления, гематома в области инъекции), не являющиеся следствием ошибки персонала.
Я согласен (согласна) с тем, что моя кровь (плазма) будет использована так, как это необходимо больным людям.
Я осведомлен(а) о том, что за сокрытие сведений о наличии у меня ВИЧ-инфекции или венерического заболевания я подлежу уголовной ответственности в соответствии со статьями 121 и 122 Уголовного кодекса Российской Федерации (Собрание законодательства Российской Федерации, 1996, N 25, ст. 2954).
Дата __________________
Донор _________________ ____________________
(подпись) (ф.и.о.)
Медицинский работник ______________ __________________
(подпись) (ф.и.о.)