Приложение 1

к Временному положению о

Реестре субъектов естественных

монополий, в отношении которых

осуществляются государственное

регулирование и контроль

На бланке организации

АНКЕТА<*>

1. Полное наименование хозяйствующего субъекта.

2. Местонахождение юридического лица, почтовый адрес, телефон, факс и при наличии: электронная почта, адрес в сети Интернет.

3. Фамилия, имя, отчество руководителя, рабочий телефон, факс.

4. Банковские реквизиты, идентификационный номер налогоплательщика (ИНН), коды ОКПО и ОКОНХ.

5. Сведения о структуре уставного капитала.

6. Объем оказываемых работ (услуг) по регулируемому виду деятельности (в натуральных и стоимостных показателях за прошедший отчетный год или отчетный период). При одновременном осуществлении видов деятельности в нескольких регулируемых сферах указанные данные предоставляются раздельно по каждому виду деятельности.

7. Процентное соотношение выручки от реализации работ (услуг) по регулируемому виду деятельности от общей выручки от реализации работ (услуг). При одновременном осуществлении видов деятельности в нескольких регулируемых сферах деятельности указанные данные предоставляются раздельно по каждому виду деятельности.

8. Количество потребителей работ (услуг) по регулируемым видам деятельности.

9. Перечень осуществляемых видов деятельности хозяйствующего субъекта и наименование субъектов Российской Федерации, в котором хозяйствующий субъект осуществляет регулируемые виды деятельности.

10. Номер, дата выдачи, срок действия лицензии соответствующего регулируемого вида деятельности; орган, выдавший лицензию (в случае, если регулируемый вид деятельности подлежит лицензированию).

Руководитель организации              (Ф.И.О.)

М.П.

--------------------------------

<*> Анкета высылается в адрес ФСТ России.