Приложение 3

к Правилам

составления актов при перевозках

грузов на железнодорожном транспорте,

утвержденным от 18.06.2003 No. 45

                                                          Форма ГУ-106

                                 АКТ

             О ТЕХНИЧЕСКОМ СОСТОЯНИИ ВАГОНА, КОНТЕЙНЕРА

              Составлен "___"__________________ ____ г,

                                    Станция __________________________

     Настоящий  акт  составлен  в том,  что  перевозчиком  при осмотре

вагона, контейнера

No. ______________ установлено:

Вагон " ____ " осный грузоподъемностью _______________ т,

Контейнер

тип вагона, контейнера __________________ построен __________ ____ г.,

на заводе

______________________________________________________________________

     Время и место производства ремонта вагона, контейнера:

______________________________________________________________________

капитального

___________________________________________________________ деповского

______________________________________________________________________

планового-текущего

Выявлена неисправность _______________________________________________

Причина возникновения неисправности <*> ______________________________

--------------------------------

<*> При указании причин неисправности необходимо отразить характер повреждения и его происхождение, т.е. носит ли оно следы свежего происхождения или повреждение старое, вследствие износа или насильственное, вследствие усушки обшивки кузова или нарушение технологии ремонтных работ, при этом должны быть отражены обстоятельства, подтверждающие сделанный вывод.

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

     Заключение  о возможности утраты,  порчи груза вследствие наличия

указанной выше неисправности _________________________________________

______________________________________________________________________

     Подписи:

     Перевозчика _____________________________________________________

                             (должность, ф.и.о, подпись)

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________