akt-o-summakh
Приложение 5
к Порядку организации
проведения территориальными фондами
обязательного медицинского страхования
межтерриториальных расчетов за медицинскую
помощь, оказанную гражданам в Российской
Федерации вне территории страхования по
видам, включенным в базовую программу
обязательного медицинского страхования
"Утверждаю"
Исполнительный директор
_______________________
"__" ________ 20__ года
АКТ
о суммах, не принятых к оплате по счетам,
выставленным _________________ фонду ОМС
"__" ________ 20__ г. N _____
Мы, нижеподписавшиеся, начальник отдела межтерриториальных расчетов
___________, специалист отдела межтерриториальных расчетов ______, на
основании уведомлений, полученных от _______ фонда ОМС, составили настоящий
Акт о том, что сумма, не принятая к оплате, составляет:
N
счета
|
Дата
счета
|
Сумма
счета
(руб.)
|
Сумма, не принятая к
оплате по счету
(руб.)
|
Дата получения извещения о
сумме, не принятой к оплате
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Сообщения о причинах дополнительного рассмотрения отдельных позиций
реестра по вышеуказанным счетам находятся в отделе межтерриториальных
расчетов.
Начальник отдела
межтерриториальных расчетов ФИО
Специалист отдела
межтерриториальных расчетов ФИО