akt-o-strakhovom-sluchae
Форма подготовлена с использованием правовых актов по состоянию на 06.04.2009.
АКТ N _______
о страховом случае
(составляется в случае наступления страхового случая
по договору обязательного страхования гражданской
ответственности владельцев транспортных средств)
Составлен ______________________ ______________________________________
(число, месяц, год) (указать, кем составлен)
Страховой организации _____________________________________ при участии
(фамилия, имя, отчество)
___________________________________________________________________________
(указать фамилию, имя, отчество страхователя,
__________________________________________________________________________,
совершеннолетнего члена его семьи, доверенного лица)
проживающего по адресу: __________________________________________________,
лица, виновного в причиненном ущербе, или его представителя
__________________________________________________________________________,
(наименование организации, адрес, Ф.И.О.)
а также двух приглашенных лиц, присутствующих при осмотре поврежденного
транспортного средства:
1) __________________________________, 2) ________________________________,
(фамилия, имя, отчество) (фамилия, имя, отчество)
проживающего по адресу: ________ проживающего по адресу: ________________
________________________________ _______________________________________,
на основании заявления ____________________________________________________
(указать фамилию, имя, отчество страхователя,
___________________________________________________________________________
члена семьи, доверенного лица)
от "__"___________ ____ г.
На основании документов установлено:
I. Транспортное средство ________________ ____________________________,
(вид) (марка, модель)
год выпуска ______, государственный номерной знак ________________________,
технический паспорт: серия: _______, N _________, выдан ___________________
_______________________________ "__"_________ ____ г., кузов N ___________,
двигатель N _____________, пробег _____________ км, страховое свидетельство
серия ______, N __________, процент износа по договору страхования
___%, повреждено в результате _____________________________________________
(указать страховое событие)
на ________________________________________________ в _______ ч ______ мин.
(место повреждения)
"__"_________ ____ г.
Транспортным средством управлял ______________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
являющийся _______________________________________________________________.
(собственником, членом семьи, доверенным лицом и т.д.)
Удостоверение на право управления _____________________________________
(каким видом транспорта,
_______________ выдано ___________________________ "___"__________ ____ г.,
категория) (кем)
серия __________, N ______________.
Доверенность на право управления (распоряжения) от "__"________ ____ г.
выдана ________________________________, N по реестру ____________________,
(кем)
сроком на _____________________.
(срок доверенности)
О страховом случае заявлено __________________________________________.
(указать когда и куда)
II. Сведения о повреждении транспортного средства
N
п/п
|
Наимено-
вание и
модель
уничтожен-
ных, пов-
режденных
и похищен-
ных частей,
деталей,
принадлеж-
ностей
|
Степень, ха-
рактер и пло-
щадь повреж-
дения частей,
деталей и при-
надлежностей
|
Вид требуе-
мого ремонта
(окраска или
замена)
|
Единица
измере-
ния (шт.,
кв. м, м
и т.д.)
|
Количество
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
|
|
|
|
|
|
Наименование и объем работ по спасанию, приведению в порядок и
транспортировке до ближайшего ремонтного пункта __________________________.
III. Сведения об остатках и их стоимости
N
п/п
|
Наименование
остатков, год-
ных для даль-
нейшего исполь-
зования, и ра-
бот по приведе-
нию их в поря-
док
|
Количество
(шт.)
|
Вид требуемого
ремонта для
приведения в
пригодное сос-
тояние
|
Стоимость
единицы
в новом
состоянии
|
Стоимость всех
остатков
(гр.3 х гр.5)
|
Стоимость всех
остатков с
учетом износа
|
Расходы на ремонт
поврежденных
съемных деталей
|
Стоимость остат-
ков за вычетом
расходов на ре-
монт
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
8
|
9
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Итого стоимость остатков: _____________________________________________
____________________________________________
(должность сотрудника страховой организации)
___________________________
(подпись)
Страхователь: __________________________
(подпись)
Лицо, виновное в причинении ущерба,
или его представитель:
___________________________________
(подпись)
Приглашенные лица:
1. ________________________________
(подпись)
2. ________________________________
(подпись)
IV. Исчисление суммы ущерба
┌──────────────────────────────┬──────────┬─────────────────────────┬─────────────────────────────┬─────────────────────────────┐
│Стоимость транспортного │Стоимость │Дополнительные расходы │Стоимость остатков с учетом │Сумма ущерба при уничтожении:│
│средства │ремонта по│ │расходов на ремонт (итог гр.9│гр.3+гр.5+гр.6+гр.7-гр.8; │
│ │смете с │ │III раздела) │при повреждении: │
│ │учетом % │ │ │гр.4+гр.5+гр.6+гр.7-гр.8; │
│ │износа на │ │ │при похищении: гр.3 │
│ │запасные │ │ │ │
│ │части │ │ │ │
├──────────┬─────────┬─────────┼──────────┼─────────┬────────┬──────┤ │ │
│в новом │процент │стоимость│ │на транс-│на изго-│прочие│ │ │
│состоянии,│износа на│с учетом │ │портиров-│товление│ │ │ │
│исходя из │день за- │износа │ │ку │фотогра-│ │ │ │
│государ- │ключения │ │ │ │фий │ │ │ │
│ственных │договора │ │ │ │ │ │ │ │
│розничных │ │ │ │ │ │ │ │ │
│цен │ │ │ │ │ │ │ │ │
├──────────┼─────────┼─────────┼──────────┼─────────┼────────┼──────┼─────────────────────────────┼─────────────────────────────┤
│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │ 9 │
├──────────┴─────────┴─────────┼──────────┼─────────┴────────┴──────┼─────────────────────────────┼─────────────────────────────┤
│ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │
└──────────────────────────────┴──────────┴─────────────────────────┴─────────────────────────────┴─────────────────────────────┘
Итого ________________________________________________________
Документ из ведомства: гидрометеослужбы, пожарного надзора, милиции,
следственных или судебных органов ________________________________________.
Запрошен "___"________ ____ г.
Получен "___"_________ ____ г.
V. Расчет страхового возмещения
Страховые суммы по транспортному средству: ____________________________
__________________________________________________________________________.
Сумма ущерба по транспортному средству (гр. 9 табл. IV): ______________
__________________________________________________________________________.
Сумма страхового возмещения (равна сумме ущерба, но не выше
соответствующей страховой суммы):
по транспортному средству - __________________________________________;
по страхованию жизни страхователя - _________________________; водителя
__________________________________________________________________________.
Общая сумма выплаты: _________________________________________________.
Расчет составил ________________________ страховой организации
(должность)
_______________________________.
(фамилия, инициалы)
"___"__________ ____ г. ___________________
(подпись)