Форма подготовлена с использованием правовых актов по состоянию на 02.07.2010.

Приложение N 1

к Договору клинического

исследования _________________________

(название лекарственного препарата)

от "___"________ ___ г. N ___

                                                       УТВЕРЖДАЮ

                                                      ___________

                                                      (должность)

                 АКТ N ____

о приемке-передаче лекарственного препарата _________ _____________________

                                            (подпись) (расшифровка подписи)

                                                       "___"________ ___ г.

г. ____________________                           "___"_____________ ___ г.

    _________________________________________________, лицензия N ________,

          (наименование медицинской организации)

выданная __________________________________________, именуем__ в дальнейшем

                    (наименование органа)

"Исследователь", в лице __________________________________________________,

                                        (должность, Ф.И.О.)

действующ___ на основании _____________________________, с одной стороны, и

                               (Устава, положения)

___________________________________________________________________, в лице

                     (наименование организации)

________________________________________________, действующ___ на основании

               (должность, Ф.И.О.)

_______________________________________________ и разрешения на организацию

       (Устава, положения, доверенности)

проведения    клинических   исследований   лекарственного   препарата   для

медицинского применения _________________________ от "___"________ ___ г. N

                         (наименование препарата)

___, выданного ____________________________________, именуем__ в дальнейшем

"Заказчик", с другой стороны, заключили настоящий акт о нижеследующем:

    1. Начало приемки _____ ч ____ мин. Окончание приемки _____ ч ____ мин.

    2.  Принят  и  осмотрен в упаковке лекарственный препарат, прибывший по

сопроводительным документам ________________________.

    Удостоверение о качестве (сертификат) N ____ из пункта отправки _______

по сопроводительному транспортному документу N _____ от "__"________ ___ г.

в контейнерах N ______.

    Отправитель __________________________________________________________.

                           (наименование, адрес, номер телефона)

    Поставщик ____________________________________________________________.

                          (наименование, адрес, номер телефона)

    Получатель ___________________________________________________________.

                          (наименование, адрес, номер телефона)

    Страховая компания ___________________________________________________.

                              (наименование, адрес, номер телефона)

    Дата отправки лекарственного препарата со склада отправителя _________.

    Договор N ________ от "___"________ ___ г. на поставку препарата.

    Дата  и  номер  телефонограммы  или  телеграммы  о  вызове  отправителя

(заготовителя) _________________.

          По сопроводительным транспортным документам значилось:

Дата и время, ч, мин.

2-я страница

    Условия хранения лекарственного препарата на складе получателя ________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

    Состояние тары и упаковки в момент осмотра получателем ________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

    Количество недостающего препарата определено __________________________

___________________________________________________________________________

                (взвешиванием, счетом мест, обмером и т.п.)

    Другие данные _________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

3-я страница

4-я страница

    Заключение комиссии: __________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

    Приложение. Перечень товаросопроводительных документов ________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

    С  правилами приемки лекарственных препаратов по количеству, качеству и

комплектности все члены комиссии ознакомлены и предупреждены о том, что они

несут   ответственность   за  подписание   акта,  содержащего   данные,  не

соответствующие действительности.

___________ _________ _____________________  ______________________________

(должность) (подпись) (расшифровка подписи)  (номер и дата выдачи документа

                                              о полномочиях и наименование

                                                  организации, выдавшей

                                                       документы)

___________ _________ _____________________  ______________________________

(должность) (подпись) (расшифровка подписи)  (номер и дата выдачи документа

                                              о полномочиях и наименование

                                                  организации, выдавшей

                                                       документы)

___________ _________ _____________________  ______________________________

(должность) (подпись) (расшифровка подписи)  (номер и дата выдачи документа

                                              о полномочиях и наименование

                                                  организации, выдавшей

                                                       документы)

Лекарственные препараты приняты и учтены "___"________ ___ г.

Заведующий складом _________  _____________________

                   (подпись)  (расшифровка подписи)