Приложение N 4

к Порядку изготовления и использования

специальных знаков (марок) для избирательных

бюллетеней на выборах депутатов

Государственной Думы Федерального Собрания

Российской Федерации пятого созыва

АКТ

о погашении бракованных специальных знаков (марок)

для избирательных бюллетеней на выборах депутатов

Государственной думы Федерального Собрания

Российской Федерации пятого созыва

    Настоящим Актом подтверждается:

    1.  При  поштучном  пересчете  специальных  знаков (марок) для

избирательных бюллетеней на выборах депутатов Государственной Думы

Федерального  Собрания  Российской  Федерации  пятого  созыва было

обнаружено _______________________________________________________

                     (количество цифрами и прописью)

бракованных специальных знаков (марок),  расположенных  на  листах

N ___. Брак заключается в следующем: ____________________________.

                                     (указать причину выбраковки)

    2. Бракованные специальные знаки (марки) в количестве ___ штук

погашены путем перечеркивания без отделения от листа.

      Председатель (заместитель

М.П.  председателя, секретарь)

      территориальной избирательной

      комиссии                       _________ ___________________

                                     (подпись) (инициалы, фамилия)

          Члены комиссии             _________ ___________________

                                     (подпись) (инициалы, фамилия)

                                     _________ ___________________

                                     (подпись) (инициалы, фамилия)

                                         "__" __________ 2007 года

                                     (время) ____ часов ____ минут