akt-o-povrezhdenii-vagona-pri-perevozke-gruzov
Приложение 5
к Правилам
составления актов при перевозках
грузов на железнодорожном транспорте,
утвержденным от 18.06.2003 No. 45
Форма ВУ-25
АКТ No. ________
О ПОВРЕЖДЕНИИ ВАГОНА
┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐
Составлен на станции _________________________________ │ ││ ││ ││ ││ │
Наименование └─┘└─┘└─┘└─┘└─┘
код
┌─┐┌─┐
Перевозчик ____________________________________________________ │ ││ │
Наименование └─┘└─┘
код
Дата составления ______ час. _______ мин.
┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐
Номер вагона │ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ │
└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘
┌─┐┌─┐
Собственник __________________ │ ││ │
наименование государства └─┘└─┘
код
┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐
Год постройки (месяц, год) │ ││ ││ ││ │
└─┘└─┘└─┘└─┘
┌─┐┌─┐
Дата и вид последнего планового ремонта _______________________ │ ││ │
└─┘└─┘
код
┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐
Наименование организации, выполнившей │ ││ ││ ││ │
ремонт ____________________ └─┘└─┘└─┘└─┘
код
Пробег на момент повреждения вагона:
_______________ ________________________________ _____________________
накопленный после капитального межремонтный
Причина повреждения __________________________________________________
┌─┐┌─┐
_______________________________________________________________ │ ││ │
нарушение ПТЭ. Инструкции по движению и маневровой работе, └─┘└─┘
технических условий погрузки и крепления грузов и т.д.
Поврежден на _________________________________________________________
N пути, поезда, подъездной путь и т.п.
______________________________________________________________________
Виновник повреждения: организация __________________________________
1. Перечень
повреждений вагона
|
Количество
поврежденных деталей
|
Стоимость
поврежденной
детали
|
Сумма
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Стоимость восстановления повреждений _________________________________
Общая сумма за повреждение вагона ____________________________________
Дополнительные данные:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
2. Вагон подлежит ____________________________________________________
вид требуемого ремонта
или исключения из инвентаря
______________________________________________________________________
Подписи перевозчика: ____________________________________________
должность, ф.и.о., подпись
Дополнительные подписи перевозчика:
<*> __________________________________________________
должность, ф.и.о., подпись
<**> _________________________________________________
должность, ф.и.о., подпись
--------------------------------
<*> Подписывается при повреждении вагона при сходах, столкновениях, повреждении рефрижераторного подвижного состава.
<**> Подписывается при повреждении рефрижераторного подвижного состава.
М.П.
Представитель организации, виновной в повреждении
вагона ______________________________________________
должность, ф.и.о., подпись
М.П.
Вагон направляется для ремонта на _______________________ завод (депо)
наименование
________________ ж.д. или организацию промышленности _________________
______________________________________________________________________
наименование
вагонным депо ___________________ со станции _________________________
наименование наименование
________________ ж.д. при сопроводительном листке ф. ВУ-26М
наименование
"__"_________ ____ г.
дата
Подписи Перевозчика __________________________________________________
должность, ф.и.о., подпись
Вагон принят из текущего ремонта _____________________________________
дата и время
Порядковый номер записи в книге ВУ-16 ________________________________
______________________________________________________________________
должность и подпись представителя вагонного депо