Форма подготовлена с использованием правовых актов по состоянию на 13.09.2010.

                                    АКТ

                       о возврате товара покупателем

г. ___________________                               "___"__________ ___ г.

    ______________________________________ в лице ________________________,

     (наименование торговой организации)             (должность, Ф.И.О.)

действующ___ на основании _________________________, именуемый в дальнейшем

"Продавец", с одной стороны, и ____________________________________________

                                            (Ф.И.О. покупателя)

(паспорт:  серия  ________  N  ___________,  выдан  "___"__________  ___ г.

____________________, зарегистрирован по адресу: ________________________),

именуемый  в дальнейшем "Покупатель", с другой стороны, составили настоящий

акт о нижеследующем:

    1. Покупатель возвращает купленный у Продавца товар: __________________

__________________________________________________________________________.

                (наименование товара и его характеристики)

    2. Количество товара, единица измерения: _____________________________.

    3. Причина возврата товара: ___________________________________________

__________________________________________________________________________.

    (причина возврата товара в соответствии с п. 1 ст. 12, п. 1 ст. 18,

            п. 2 ст. 25 Закона РФ "О защите прав потребителей")

    4. Дата продажи товара: "___"_______________ ___ г.

    5. Кассовый (и/или товарный) чек N __________________.

    6. Стоимость товара _______ (___________) рублей, в том числе НДС ____%

________ (____________) рублей.

    7. Приложения к акту на ____________ листах: _________________________.

    8. Подписи сторон:

    ПРОДАВЕЦ                            ПОКУПАТЕЛЬ

    ___________/___________             ____________/___________

    М.П.