Приложение

к Порядку движения дрезин

съемного типа на промышленном

транспорте

                                            УТВЕРЖДАЮ:

                           Руководитель подразделения железнодорожного

                           транспорта организации (Руководитель организации

                           промышленного железнодорожного транспорта)

                                              _____________________________

                                              "__" ________________ 20__ г.

                                    АКТ

                  контрольно-технического осмотра дрезины

               (специального самоходного подвижного состава)

Комиссия в составе ________________________________________________________

___________________________________________________________________________

"__" __________ 20__ г. произвела осмотр __________________________________

___________________________________________________________________________

   (наименование и номер дрезины или специального самоходного подвижного

                                  состава)

Ознакомившись с документами и осмотрев дрезину (путевую  машину),  комиссия

установила:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Заключение комиссии.

Допускается к дальнейшей эксплуатации на срок до __________________________

Не допускается к дальнейшей эксплуатации ввиду ____________________________

___________________________________________________________________________

Председатель комиссии _______________ (подпись)

Члены комиссии ______________________ (подписи)

               ______________________