Приложение N 3

к Приказу Федеральной службы

по надзору в сфере транспорта

от 14.10.2010 N ГК-1159фс

Типовая форма

         ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ   Контакты:

                    ТРАНСПОРТА                   Российская Федерация

Герб            (Ространснадзор)                125993, Москва,

                                                 Ленинградский проспект,

                                                 37, ГСП-3.

              АКТ КОНТРОЛЯ ЗАГРУЗКИ              Тел: 8 (499) 231-50-09,

                                                 Факс: 8 (499) 231-55-35

                                                 E-mail:

           N RUS - LC __ - ______- 20__          head@rostransnadzor.ru

┌───────────────────┬──────────────┬─────────────────────┬───────────────┐

│Дата               │              │Аэродром             │               │

├───────────────────┼──────────────┼─────────────────────┼───────────────┤

│Эксплуатант        │              │Тип рейса            │               │

├───────────────────┼──────────────┼─────────────────────┼───────────────┤

│Прибыл из          │              │N рейса              │               │

├───────────────────┼──────────────┼─────────────────────┼───────────────┤

│Убывает в          │              │N рейса              │               │

├───────────────────┼──────────────┼─────────────────────┼───────────────┤

│Тип ВС             │              │Регистрационный N ВС │               │

├───────────────────┴──────────────┴─────────────────────┴───────────────┤

│1. Количество груза/багажа/почты согласно документам                    │

├──────────────────────────┬───────┬─────────────────────┬───────────────┤

│      Вид документа       │   N   │        Мест         │    Вес, кг    │

├──────────────────────────┼───────┼─────────────────────┼───────────────┤

│                          │       │                     │               │

├──────────────────────────┼───────┼─────────────────────┼───────────────┤

│                          │       │                     │               │

├──────────────────────────┼───────┼─────────────────────┼───────────────┤

│                          │       │                     │               │

├──────────────────────────┴───────┼─────────────────────┼───────────────┤

│         Общая загрузка:          │                     │               │

├──────────────────────────────────┼─────────────────────┼───────────────┤

│Кто составлял ЦГ и схему загрузки │                     │               │

├──────────────────────────────────┴─────────────────────┴───────────────┤

│2. Результаты взвешивания                                               │

├──────────────────────┬──────────────────────────┬──────────────────────┤

│      Тип весов       │         N весов          │Предел взвешивания, кг│

├──────────────────────┼──────────────────────────┼──────────────────────┤

│                      │                          │                      │

├──────────────────────┴──────────────────────────┼──────────────────────┤

│Дата метрологической поверки весов               │                      │

├─────────────────────────────────────────────────┼──────────────────────┤

│Орган, осуществляющий поверку весов              │                      │

├────┬──────────┬───────────┬─────────┬───────────┼─────────┬────────────┤

│ N  │ Тип и N  │   Время   │Вес      │   Время   │Вес а/м/ │Фактический │

│п/п │   а/м/   │взвешивания│пустой   │взвешивания│поддона  │ вес груза/ │

│    │ поддона/ │           │а/м/     │           │/контей- │  багажа/   │

│    │контейнера│           │поддона/ │           │нера     │   почты    │

│    │          │           │контей-  │           │         │            │

│    │          │           │нера     │           │         │            │

├────┼──────────┼───────────┼─────────┼───────────┼─────────┼────────────┤

│ 1. │          │           │         │           │         │            │

├────┼──────────┼───────────┼─────────┼───────────┼─────────┼────────────┤

│ 2. │          │           │         │           │         │            │

├────┼──────────┼───────────┼─────────┼───────────┼─────────┼────────────┤

│ 3. │          │           │         │           │         │            │

├────┼──────────┼───────────┼─────────┼───────────┼─────────┼────────────┤

│ 4. │          │           │         │           │         │            │

├────┴──────────┴───────────┴─────────┴───────────┴─────────┴────────────┤

│Примечание: При взвешивании груза/багажа/почты на  автомобилях/поддонах/│

│контейнерах  количеством  более  5  составлять  таблицу  взвешивания  на│

│отдельном листе, который подписывается членами  инспекторской  группы  и│

│прикладывается к настоящему акту.                                       │

├────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│Фактическое суммарное количество                                        │

│груза/багажа/почты: Мест              Вес               кг.             │

├────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│3. Выявленные несоответствия по загрузке воздушного судна:              │

├────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│                                                                        │

├────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│                                                                        │

├────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│                                                                        │

├────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│                                                                        │

├────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│                                                                        │

├────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│4. Выводы:                                                              │

├────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│                                                                        │

├────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│                                                                        │

├────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│                                                                        │

├────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│                                                                        │

├────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│                                                                        │

├────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│Акт составили:                                                          │

├──────────────────────┬───────────────────────┬─────────────────────────┤

│                      │                       │                         │

├──────────────────────┼───────────────────────┼─────────────────────────┤

│                      │                       │                         │

├──────────────────────┼───────────────────────┼─────────────────────────┤

│                      │                       │                         │

├──────────────────────┼───────────────────────┼─────────────────────────┤

│                      │                       │                         │

├──────────────────────┼───────────────────────┼─────────────────────────┤

│      Должность       │        Подпись        │           ФИО           │

└──────────────────────┴───────────────────────┴─────────────────────────┘