Приложение N 1

к Положению о проведении

государственного технического

осмотра транспортных средств,

зарегистрированных военными

автомобильными инспекциями

Вооруженных Сил Российской Федерации

(п. 5)

                        АКТ N 00 АА 000000

           технического осмотра транспортного средства

                     "__" ___________ 20__ г.

Регистрационный знак.......... N двигателя........................

Марка, модель................. Коробка передач N..................

Идентификационный номер (VIN)  Основной ведущий мост(ы) N.........

.............................. ...................................

Тип ТС........................ Цвет...............................

Год выпуска................... Мощн. двиг. (кВт/л.с.).............

Заводской N машины............ Рабочий объем двиг. (см3)..........

N кузова...................... Разреш. max масса, kq..............

N шасси (рамы)................ Масса без нагрузки, kq.............

Регистрационный документ...... серия.........номер................

Кем выдан..................... Дата выдачи........................

Паспорт (формуляр) машины, ТС, шасси, самоходной машины   и других

видов техники ....................................................

               (наименование, код, серия, номер, кем выдан, дата

                                   выдачи)

Владелец..........................................................

Почтовый адрес:...................................................

Особые  отметки,  в  т.ч.  и  по   предназначению    транспортного

средства  (перевозка  опасных,   крупногабаритных,    тяжеловесных

грузов, перевозка л/с)............................................

..................................................................

..................................................................

Осмотр транспортного средства проведен............................

..................................................................

(должность, подразделение, воинское звание, фамилия и инициалы,

             номер нагрудного знака инспектора ВАИ)

Обнаружены технические неисправности:.............................

..................................................................

Заключение:.......................................................

                         (исправен, не исправен)

Выдан талон ГТО (серия, номер)....................................

Эксплуатация запрещена с изъятием.................................

..................................................................

      (подпись инспектора ВАИ, проводившего осмотр, штамп)

Акт получил................... Фамилия............................

            (подпись водителя)

Акт выдан для предъявления........................................

              Начальник...........................................

                               (номер и наименование ВАИ)

М.П.