Форма подготовлена с использованием правовых актов по состоянию на 03.07.2009.

Приложение N 5

к Агентскому договору

на распространение карт "______"

N ____ от "___"_______ ___ г.

АКТ СДАЧИ-ПРИЕМКИ УСЛУГ АГЕНТА

к агентскому договору на распространение карт "______"

N _____ от "___"_________ ___ г.

г. _______________                                      "___"_______ ___ г.

___________________ (далее - "Принципал"), в лице ____________________, действующ___ на основании _______________, с одной стороны, и ____________________ (далее - "Агент"), в лице ____________________, действующ___ на основании ___________________, с другой стороны, совместно именуемые "Стороны", составили настоящий Акт сдачи-приемки услуг, оказанных Агентом по агентскому договору на распространение карт "________" N ____ от "___" ___________ ____ г., о нижеследующем:

(Все графы подлежат обязательному заполнению)

1. Агенту для распространения было передано:

1.1. Карта _____________ - __________ штук, на сумму ______ (рублей).

1.2. Карта _____________ - __________ штук, на сумму ______ (рублей).

1.3. Карта _____________ - __________ штук, на сумму ______ (рублей).

1.4. Карта _____________ - __________ штук, на сумму ______ (рублей).

Всего: _____________ штук, на сумму ________ (рублей).

Возврата карт не было.

2. За период с "___"_______ ___ г. по "___"_______ ___ г. Агент реализовал карты пользователям на сумму ______ (________) рублей, что подтверждается утвержденными Принципалом отчетами Агента от "___"________ ___ г., "___"_______ ___ г., "___"_______ ___ г., "___"_______ ___ г., "___"_______ ___ г., за период с "___"_______ ___ г. по "___"_______ ___ г.

3. Вознаграждение Агента за период с "___"_______ ___ г. по "___"_______ ___ г. составило сумму _______ (________) руб.

4. Стороны подтверждают, что производят зачет взаимных требований по состоянию на "___"_______ ___ г. на основании акта инвентаризации расчетов от "___"_______ ___ г. N ______ в сумме ______ (_________) рублей.

5. Агент оказал услуги своевременно и в полном объеме. У Принципала к Агенту претензий не имеется.

6. На основании п. _____ договора Принципал оплатил услуги Агента в сумме _____ (_________) рублей в течение ____ (_________) дней после выставления Агентом счета.

7. Настоящий Акт сдачи-приемки услуг Агента составлен в 2 (двух) экземплярах, по одному для каждой из Сторон, и вступает в силу с даты его подписания Сторонами.

    Принципал:                                Агент:

    ___________________________               _____________________________

    ______________/___________/               _______________/____________/

       (подпись)     (Ф.И.О.)                    (подпись)      (Ф.И.О.)