zayavlenie-o-predostavlenii-nabora-sotsialnykh-uslug
Приложение N 2
к Порядку предоставления
набора социальных услуг
отдельным категориям граждан,
утвержденному Приказом
Минздравсоцразвития России
от 29.12.2004 N 328
__________________________________________________________________
(наименование территориального органа Пенсионного фонда
Российской Федерации)
код региона _______________
код категории _____________
СНИЛС _____________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ НАБОРА СОЦИАЛЬНЫХ УСЛУГ
(СОЦИАЛЬНОЙ УСЛУГИ)
Фамилия, имя, отчество ___________________________________________
Наименование
документа,
удостоверяющего
личность
|
|
Дата выдачи
|
|
Номер документа
|
|
Дата рождения
|
|
Кем выдан
|
|
Место рождения
|
|
имеющий(ая) право на получение государственной социальной помощи в
виде набора социальных услуг на основании статьи 6.7 Федерального
закона от 17 июля 1999 г. N 178-ФЗ "О государственной социальной
помощи"
Представитель гражданина или законный представитель
несовершеннолетнего или недееспособного лица
(нужное подчеркнуть)
Фамилия, имя, отчество ___________________________________________
Полный адрес места жительства, места пребывания
(нужное подчеркнуть), телефон
__________________________________________________________________
Наименование
документа,
удостоверяющего
личность
представителя
гражданина или
законного
представителя
несовершеннолетнего
или недееспособного
лица
|
|
Дата выдачи
|
|
Номер документа
|
|
Дата рождения
|
|
Кем выдан
|
|
Место рождения
|
|
Наименование
документа,
подтверждающего
полномочия
представителя
гражданина или
законного
представителя
несовершеннолетнего
или недееспособного
лица
|
|
Номер документа
|
|
Дата выдачи
|
|
Кем выдан
|
|
Прошу предоставить мне:
набор социальных услуг, предусмотренный частью 1 статьи 6.2
Федерального закона "О государственной социальной помощи"
социальную услугу, предусмотренную пунктом 1 части 1 статьи
6.2 Федерального закона "О государственной социальной помощи"
социальную услугу, предусмотренную пунктом 2 части 1 статьи
6.2 Федерального закона "О государственной социальной помощи"
(нужное отметить)
и оплатить его (ее) за счет суммы (части суммы) ежемесячной
денежной выплаты (нужное подчеркнуть)
┌───┬───┬─────┬─────────────────┐
│ │ │ │ │
├───┴───┴─────┼─────────────────┤
│ Дата │Подпись заявителя│
└─────────────┴─────────────────┘
Отметка о регистрации заявления
Данные, указанные в заявлении, соответствуют документу,
удостоверяющему личность.
Гражданину разъяснены его права на получение социальных услуг,
установленных частью 1 статьи 6.2 Федерального закона от 17 июля
1999 г. N 178-ФЗ "О государственной социальной помощи".
|
|
|
Регистрационный
номер заявления
|
Дата приема
заявления
|
Подпись специалиста
(расшифровка подписи)
|
----------------------------------------------------------------
(линия отреза)
Уведомление
Заявление гр. ____________________________________________________
Принято
|
|
|
Регистрационный
номер заявления
|
Дата приема
заявления
|
Подпись специалиста
(расшифровка подписи)
|