akt-proverki-federalnogo-organa-ispolnitelnoy-vlasti
Приложение N 5
к Административному
регламенту (п. 20)
(в ред. Приказа МЧС РФ
от 22.03.2010 N 122)
Образец
бланка акта проверки органа
Министерство Российской Федерации
по делам гражданской обороны, чрезвычайным ситуациям и ликвидации
последствий стихийных бедствий
___________________________________________________________________________
(наименование территориального органа МЧС России)
___________________________________________________________________________
(указывается адрес места нахождения территориального органа
МЧС России, номер телефона, электронный адрес)
___________________________________________________________________________
(наименование органа государственного пожарного надзора)
___________________________________________________________________________
(указывается адрес места нахождения органа ГПН, номер телефона,
электронный адрес)
____________________________ __ ___________________ 20__ г.
(место составления акта) (дата составления акта)
___________________________________________________________________________
(время составления акта)
АКТ ПРОВЕРКИ
федерального органа исполнительной власти (органа исполнительной
власти субъекта Российской Федерации или органа
местного самоуправления)
N _________
__ ___________________ 20__ г. по адресу: _________________________________
(место проведения проверки)
На основании:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(вид документа с указанием реквизитов (номер, дата), фамилии, имени,
отчества (в случае, если имеется), должность руководителя,
заместителя руководителя органа государственного пожарного надзора,
издавшего распоряжение или приказ о проведении проверки)
была проведена проверка в отношении:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(полное и (в случае, если имеется), сокращенное наименование органа)
Продолжительность проверки:
___________________________________________________________________________
Акт составлен:
___________________________________________________________________________
(наименование органа государственного пожарного надзора)
С копией распоряжения/приказа о проведении проверки ознакомлен:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, должность руководителя, иного должностного
лица (должностных лиц) или уполномоченного представителя органа
(в случае, если имеется), присутствовавших при проведении
мероприятий по проверке)
Лицо(-а), проводившие проверку:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, должность должностного лица (должностных
лиц, проводившего(-их) проверку; в случае привлечения к участию
в проверке экспертов, экспертных организаций указывается (фамилии,
имена, отчества, должности (в случае, если имеется) экспертов
и/или наименование экспертных организаций)
При проведении проверки присутствовали:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, должность руководителя, иного должностного
лица (должностных лиц) или уполномоченного представителя органа
(в случае, если имеется), присутствовавших при проведении
мероприятий по проверке)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
В ходе проведения проверки:
- выявлены нарушения в реализации полномочий, предусмотренных
законодательством Российской Федерации, иными нормативными правовыми
актами:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
- выявлены нарушения обязательных требований:
___________________________________________________________________________
(с указанием характера нарушений; лиц, допустивших нарушения)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
- выявлены факты невыполнения предписаний органа государственного
пожарного надзора:
___________________________________________________________________________
(с указанием реквизитов выданных предписаний)
___________________________________________________________________________
- нарушений не выявлено
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Прилагаемые документы:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Подписи лиц, проводивших проверку:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
С актом проверки ознакомлен(-а), копию акта со всеми приложениями
получил(-а):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, должность руководителя, иного должностного
лица или уполномоченного представителя органа, его уполномоченного
представителя (в случае, если имеется))
__ ___________ 20__ г. ____________
(подпись)
Пометка об отказе ознакомления с актом проверки:
___________________________________________________________________________
(подпись уполномоченного должностного лица (лиц),
проводившего(-их) проверку)