Акт проверки федеральной службой по надзору в сфере природопользования (территориальным органом росприроднадзора) соблюдения требований законодательства в области охраны окружающей среды (образец)

Приложение 34 к Приказу Федеральной службы по надзору в сфере природопользования от 29.06.2011 N 471
Образец

ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА
ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ ПРИРОДОПОЛЬЗОВАНИЯ
(РОСПРИРОДНАДЗОР)

_______________________________________________________
(территориальный орган Федеральной службы по надзору
в сфере природопользования)

тел./факс
______________________________________________              _______________
(почтовый адрес территориального органа)                       (номер)

АКТ ПРОВЕРКИ
Федеральной службой по надзору в сфере природопользования
(территориальным органом Росприроднадзора) соблюдения требований
законодательства в области охраны окружающей среды
N __________

______________________________               "__" _________________ 20__ г.
(место составления акта)                      (дата составления акта)
______________________________
(время составления акта)

"__" ______________ 20__ г. по адресу: ____________________________________
(место проведения проверки)
На основании: _____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(вид документа с указанием реквизитов (номер, дата), фамилии, имени,
отчества (в случае, если имеется), должность руководителя, заместителя
руководителя органа государственного контроля (надзора), органа
муниципального контроля, издавшего распоряжение или приказ
о проведении проверки)
была проведена проверка в отношении: ______________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование юридического лица, фамилия, имя и отчество (в случае,
если имеется) индивидуального предпринимателя)
Продолжительность проверки: _______________________________________________
(дней/часов)
Акт составлен: ____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование органа государственного контроля (надзора) или органа
муниципального контроля)
С   копией   распоряжения/приказа  о    проведении   проверки   ознакомлен:
(заполняется при проведении выездной проверки) ____________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(фамилии, имена, отчества (в случае, если имеется), подпись, дата, время)
Дата и номер решения прокурора (его заместителя) о согласовании  проведения
проверки: _________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(заполняется в случае необходимости согласования проверки
с органами прокуратуры)
Лицо(а), проводившее(ие) проверку: ________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), должность должностного
лица (должностных лиц), проводившего(их) проверку; в случае привлечения
к участию в проверке экспертов, экспертных организаций указываются
фамилии, имена, отчества (в случае, если имеются), должности экспертов
и/или наименования экспертных организаций с указанием реквизитов
свидетельства об аккредитации и наименование органа по аккредитации,
выдавшего свидетельство)
При проведении проверки присутствовали: ___________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), должность
руководителя, иного должностного лица (должностных лиц) или
уполномоченного представителя юридического лица, уполномоченного
представителя индивидуального предпринимателя, уполномоченного
представителя саморегулируемой организации (в случае проведения
проверки члена саморегулируемой организации), присутствовавших
при проведении мероприятий по проверке)
Вид основной деятельности (описание) ______________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Наличие  учредительной,   правоустанавливающей,   разрешительной   и   иной
документации ______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

В ходе проведения проверки:
выявлены    нарушения    обязательных    требований   или   требований,
установленных   муниципальными  правовыми  актами  (с  указанием  положений
(нормативных) правовых актов): ____________________________________________
___________________________________________________________________________
(с указанием характера нарушений; лиц, допустивших нарушения)
выявлены  несоответствия сведений, содержащихся в уведомлении о  начале
осуществления    отдельных    видов    предпринимательской    деятельности,
обязательным  требованиям  (с  указанием  положений  (нормативных) правовых
актов): ___________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
выявлены   факты   невыполнения  предписаний  органов  государственного
контроля (надзора), органов муниципального контроля (с указанием реквизитов
выданных предписаний): ____________________________________________________
___________________________________________________________________________
нарушений не выявлено _________________________________________________
К  акту  проверки прилагаются протоколы отбора образцов продукции, проб
обследования   объектов   окружающей   среды,   протоколы   или  заключения
проведенных  исследований,  испытаний  и  экспертиз,  объяснения работников
юридического  лица,  работников индивидуального предпринимателя, на которых
возлагается   ответственность  за  нарушение  обязательных  требований  или
требований,  установленных  муниципальными правовыми актами, предписания об
устранении  выявленных  нарушений  и иные связанные с результатами проверки
или их копии.

---------------------------------------------------------------------------
¦  N  ¦                      Наименование приложения                      ¦
¦ п/п ¦                                                                   ¦
+-----+-------------------------------------------------------------------+
¦     ¦                                                                   ¦
+-----+-------------------------------------------------------------------+
¦     ¦                                                                   ¦
+-----+-------------------------------------------------------------------+
¦     ¦                                                                   ¦
------+--------------------------------------------------------------------

Акт  от  "__"  _______ 200_ г. N ____ составлен  на _____ страницах  в  2-х
экземплярах.
Запись  в  Журнал  учета   проверок   юридического   лица,  индивидуального
предпринимателя,  проводимых  органами государственного контроля (надзора),
органами   муниципального  контроля  внесена  (заполняется  при  проведении
выездной проверки):

____________________________   ____________________________________________
(подпись проверяющего)                (подпись уполномоченного
представителя юридического лица,
индивидуального предпринимателя, его
уполномоченного представителя)

Журнал    учета     проверок     юридического     лица,     индивидуального
предпринимателя,  проводимых  органами государственного контроля (надзора),
органами  муниципального  контроля, отсутствует (заполняется при проведении
выездной проверки):

____________________________   ____________________________________________
(подпись проверяющего)                (подпись уполномоченного
представителя юридического лица,
индивидуального предпринимателя, его
уполномоченного представителя)

Прилагаемые документы: ____________________________________________________

Подписи лиц, проводивших проверку: ________________________________________
________________________________________

С   актом   проверки   ознакомлен(а),  копию  акта  со  всеми  приложениями
получил(а):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), должность руководителя,
иного должностного лица или уполномоченного представителя юридического
лица, индивидуального предпринимателя, его уполномоченного представителя)

"__" _______________ 20__ г.

____________________________
(подпись)

Пометка об отказе ознакомления с актом проверки: __________________________
(подпись уполномоченного
должностного лица (лиц),
проводившего проверку)



Источник - Приказ Росприроднадзора от 29.06.2011 № 471