Приложение N 1

к Приказу Министерства

информационных технологий и

связи Российской Федерации

от 10.11.2005 N 128

                                                 УТВЕРЖДАЮ

                                          ________________________

                                              (должность лица,

                                          ________________________

                                               утвердившего акт)

              Бланк                       ________________________

   Федеральной службы по надзору            (подпись, инициалы,

в сфере связи или территориального                 фамилия)

   органа Федеральной службы по

       надзору в сфере связи              "__" ___________ 20__ г.

                                          М.П.

                               АКТ

           проверки деятельности в области связи <*>

           _____________________________________________

                  (наименование (фамилия, и., о.)

                        проверяемого лица)

N _____________

__________________________

(место составления акта)

    1. Фамилия, имя, отчество и должность лица (лиц), проводившего

мероприятие по контролю.

    2. Основание проведения мероприятия по контролю.

    3. Наименование проверяемого лица.

    4. Фамилия,   имя,    отчество,    должность     представителя

проверяемого лица, присутствовавшего при проведении мероприятия по

контролю.

    5. Лицензия на осуществление деятельности в области   оказания

услуг связи.

    6. Дата проведения мероприятия по контролю.

    7. Время проведения мероприятия по контролю.

    8. Место (места) проведения мероприятия по контролю.

    9. Вид мероприятия по контролю.

    10. Способ проведения мероприятия по контролю.

    11. Сведения о результатах мероприятия по контролю.

    12. Приложение.

    13. Дата  и  время  составления  акта  проверки деятельности в

области связи.

    14.      Подпись  должностного  лица   (лиц),   осуществившего

мероприятие по контролю.

    15. Сведения об ознакомлении с актом проверки  деятельности  в

области связи уполномоченного представителя проверяемого лица.

    16. Сведения о вручении акта проверки деятельности  в  области

связи уполномоченному представителю проверяемого лица.

    17. Номер дела.

--------------------------------

<*> Форма настоящего акта проверки деятельности в области связи отражает содержание и перечень обязательных полей, установленных для заполнения. Конкретное размещение и оформление полей на бланке акта проверки деятельности в области связи определяются условиями и возможностями автоматизированной обработки указанного акта и его приложений с использованием информационных систем, в том числе средств вычислительной техники и связи, реализующих информационные процессы.