Приложение 1

к Дополнительному соглашению

к порядку обмена информацией между Федеральной службой

по надзору в сфере здравоохранения и социального развития

и Федеральным фондом обязательного медицинского страхования

в целях реализации Постановления Правительства Российской

Федерации от 30 декабря 2005 г. N 851

                                   АКТ

                      ПРИЕМА-ПЕРЕДАЧИ РЕГИОНАЛЬНОГО

                СЕГМЕНТА ФЕДЕРАЛЬНОГО РЕГИСТРА МЕДИЦИНСКИХ

            РАБОТНИКОВ, РАБОТАЮЩИХ В МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЯХ,

           В КОТОРЫХ В ПОРЯДКЕ, УСТАНОВЛЕННОМ ЗАКОНОДАТЕЛЬСТВОМ

           РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ, РАЗМЕЩЕН МУНИЦИПАЛЬНЫЙ ЗАКАЗ,

         ЗА ИСКЛЮЧЕНИЕМ МЕДИЦИНСКИХ УЧРЕЖДЕНИЙ, ПОДВЕДОМСТВЕННЫХ

           ГЛАВНОМУ РАСПОРЯДИТЕЛЮ СРЕДСТВ ФЕДЕРАЛЬНОГО БЮДЖЕТА

                 по состоянию на "01" ___________ 2007 г.

                                        (месяц)

    Мы, нижеподписавшиеся, ________________________________________________

                                    (Ф.И.О., занимаемая должность

___________________________________________________________________________

        руководителя территориального управления Росздравнадзора)

и _________________________________________________________________________

        (Ф.И.О. исполнительного директора территориального фонда ОМС

___________________________________________________________________________

                      субъекта Российской Федерации)

составили настоящий акт в том, что ________________________________________

                                         (территориальное управление

                                               Росздравнадзора)

передало, а _______________________________________________________________

            (территориальный фонд обязательного медицинского страхования)

принял  копию  базы  данных   сведений   о  врачах-терапевтах   участковых,

врачах-педиатрах  участковых,  врачах общей практики (семейных  врачах) и о

медицинских  сестрах  участковых врачей-терапевтов участковых,  медицинских

сестрах   участковых   врачей-педиатров  участковых,  медицинских   сестрах

врачей  общей  практики  (семейных  врачей) сегмента Федерального  регистра

медицинских работников, работающих в медицинских организациях, в  которых в

порядке,  установленном  законодательством  Российской Федерации,  размещен

муниципальный    заказ,    за     исключением    медицинских    учреждений,

подведомственных   главному    распорядителю  средств  федерального бюджета

программного обеспечения "Регистр медработников".

    Включено  в  сегмент  Федерального регистра медработников, работающих в

медицинских    организациях,    в    которых   в   порядке,   установленном

законодательством  Российской  Федерации,  размещен муниципальный заказ, за

исключением медицинских учреждений, подведомственных главному распорядителю

средств  федерального  бюджета  и  идентифицировано  в качестве получателей

денежной  выплаты  за  оказание  дополнительной  медицинской  помощи  _____

человек, в том числе:

    врачей-терапевтов участковых _____ чел.;

    врачей-педиатров участковых _____ чел.;

    врачей общей практики (семейных врачей) _____ чел.

    Всего врачей _____ чел.;

    медицинских сестер участковых врачей-терапевтов участковых _____ чел.;

    медицинских сестер участковых врачей-педиатров участковых _____ чел.;

    медицинских сестер врачей общей практики (семейных врачей) _____ чел.

    Всего медицинских сестер _____ чел.

От управления Росздравнадзора:               От территориального фонда ОМС:

Руководитель территориального                Исполнительный директор

управления Росздравнадзора                   территориального фонда ОМС

______________________________               ______________________________

      (Ф.И.О., подпись)                            (Ф.И.О., подпись)

"__" __________ 200_ г.                      "__" __________ 200_ г.

М.П.                                         М.П.