Заявление о переоформлении лицензии на организацию и проведение азартных игр в букмекерских конторах и тотализаторах в связи с намерением осуществлять лицензируемый вид деятельности по адресу, не указанному в лицензии

______________________________________
(наименование лицензирующего органа)
адрес: _______________________________

от ___________________________________
(наименование лицензиата)
адрес: ______________________________,
телефон: __________, факс: __________,
адрес эл. почты: _____________________

Заявление о переоформлении лицензии в связи с намерением осуществлять лицензируемый вид деятельности по адресу, не указанному в лицензии
___________________________________, в соответствии с п. п. 1, 7 ст. 18
(наименование соискателя лицензии)
Федерального закона от 04.05.2011 N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов
деятельности",  п. 8 Положения о лицензировании деятельности по организации
и   проведению  азартных  игр  в  букмекерских  конторах  и  тотализаторах,
утвержденного  Постановлением  Правительства  РФ  от  26.12.2011  N 1130 "О
лицензировании  деятельности  по  организации  и  проведению  азартных  игр
в букмекерских  конторах  и  тотализаторах", просит  переоформить  лицензию
N __________ от "___"___________  ____  г.  на  осуществление  деятельности
___________________________ в связи с намерением осуществлять лицензируемый
вид   деятельности   по  адресу,  не  указанному   в  лицензии,   а  именно
______________________________________.
Сведения, подтверждающие соответствие лицензиата лицензионным требованиям при осуществлении лицензируемого вида деятельности по этому(им) адресу(ам) ______________________________________.
Работники, намеренные осуществлять деятельность по новому адресу: ______________________________________.
Наличие специального оборудования, позволяющего обеспечивать прием, единый учет, обработку ставок и выплату выигрыша, а также зданий, строений, сооружений (единой обособленной части здания, строения и сооружения), права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (в случае если такие права зарегистрированы в указанном реестре, представляются сведения об этих зданиях, помещениях и сооружениях), подтверждается ______________________________________.
Зона обслуживания участников азартных игр, служебная зона и касса букмекерской конторы располагаются в следующем порядке ______________________________________.
Безопасность участников азартных игр, иных посетителей игорного заведения и работников _________________________ во время их нахождения в игорном заведении обеспечивается _________________________________.

Приложение:
1. Копии паспортов и копии трудовых книжек работников лицензиата, намеренных осуществлять деятельность по новому адресу.
2. Документы, подтверждающие наличие у лицензиата необходимых для осуществления лицензируемого вида деятельности и принадлежащих ему на праве собственности или ином законном основании специального оборудования, позволяющего обеспечивать прием, единый учет, обработку ставок и выплату выигрыша, а также зданий, строений, сооружений (единой обособленной части здания, строения и сооружения), права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (в случае если такие права зарегистрированы в указанном реестре, представляются сведения об этих зданиях, помещениях и сооружениях).
3. Документы, подтверждающие наличие в штате лицензиата сотрудников, обеспечивающих личную безопасность участников азартных игр, иных посетителей игорного заведения и работников организатора азартных игр во время их нахождения в игорном заведении, с указанием фамилий, имен, отчеств таких сотрудников или сведения о предоставлении частных охранных услуг.

"___"__________ ____ г.

_________________________   _______________   _________________________
(должность)             (подпись)               (Ф.И.О.)
М.П.