akt-osmotra-territorii-gosadmtekhnadzorom
Приложение N 5
к Административному регламенту
исполнения государственной функции по осуществлению
государственного административно-технического надзора
на территории Московской области за соблюдением правил
по обеспечению чистоты, порядка и благоустройства,
надлежащим состоянием и содержанием объектов
и производством работ на территории Московской области
ГЛАВНОЕ УПРАВЛЕНИЕ ГОСУДАРСТВЕННОГО
АДМИНИСТРАТИВНО-ТЕХНИЧЕСКОГО НАДЗОРА МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТИ
___________________________________________________________________________
АКТ
ОСМОТРА ТЕРРИТОРИИ (ОБЪЕКТА)
"__" ________ 200__ г. __ ч __ мин. _____________________________________
(место составления акта)
Я, ________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
(должность, фамилия и инициалы лица, составившего акт)
в присутствии _____________________________________________________________
(Ф.И.О., должность, подпись ответственного лица организации,
присутствующего при проверке)
___________________________________________________________________________
Свидетели:
1. Фамилия ____________________ Имя ______________ Отчество _______________
Адрес места жительства ____________________________________________________
___________________________________________________________________________
2. Фамилия ____________________ Имя ______________ Отчество _______________
Адрес места жительства ____________________________________________________
___________________________________________________________________________
Произведен осмотр _________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Осмотром установлено:
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
(оборотная сторона)
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
В процессе проведения осмотра применялась
___________________________________________________________________________
(указать примененные способы фиксации доказательств
(фото- или киносъемка, видеозапись и пр.)
___________________________________________________________________________
(указать виды примененных технических средств)
1. Свидетель _______________________________________ Подпись ______________
(фамилия, инициалы)
2. Свидетель _______________________________________ Подпись ______________
(фамилия, инициалы)
"___" ___________ 200__ г.
Должностное лицо Госадмтехнадзора Московской области ______________________
(фамилия, инициалы,
подпись)
____________________________________________________ Подпись ______________
М.П.
К акту прилагаются ________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(материалы кино-, фотосъемки, видеозаписи и т.д.)