Акт осмотра тепловых энергоустановок и тепловых сетей (образец)

Приложение N 6

к Порядку

организации работ по выдаче

разрешений на допуск в

эксплуатацию энергоустановок

(в ред. Приказа Минприроды РФ

от 20.08.2008 N 182)

Образец

              НА БЛАНКЕ ФЕДЕРАЛЬНОЙ СЛУЖБЫ ПО ЭКОЛОГИЧЕСКОМУ,

                    ТЕХНОЛОГИЧЕСКОМУ И АТОМНОМУ НАДЗОРУ

                         (ТЕРРИТОРИАЛЬНОГО ОРГАНА)

            УТВЕРЖДАЮ                  ____________________________________

                                             Наименование организации

                                                   (собственник)

_____________________________________  ____________________________________

  Должность лица, утвердившего акт        Должность, Ф.И.О. руководителя

               осмотра                              (владельца)

_________________ /_________________/  ____________________________________

      Подпись           Ф.И.О.            Юридический адрес, фактический

                                                  адрес, телефон

"__" ________________________ 20__ г.  ИНН ________________________________

М.П.

                                    АКТ

             ОСМОТРА ТЕПЛОВЫХ ЭНЕРГОУСТАНОВОК И ТЕПЛОВЫХ СЕТЕЙ

           N __________________ от "__" ______________ 20__ года

___________________________________________________________________________

              (наименование электроустановки, почтовый адрес)

    Акт составлен

___________________________________________________________________________

         (должностное лицо территориального органа Ростехнадзора)

___________________________________________________________________________

                           (Ф.И.О., N телефона)

___________________________________________________________________________

                     (наименование организации, адрес)

в  присутствии  руководителя (заявитель), технического   руководителя   или

ответственного  за  исправное  состояние и безопасную эксплуатацию тепловых

энергоустановок

___________________________________________________________________________

         (наименование организации, должность, Ф.И.О., N телефона)

в том, что __ _____________________ 20__ г. проведена проверка технической,

исполнительной,  пусконаладочной  и эксплуатационной документации и  осмотр

технического состояния ____________________________________________________

                                 (наименование энергоустановки)

              По результатам проверки и осмотра установлено:

    1. Состав и характеристика тепловых энергоустановок и тепловых сетей:

    Назначение тепловых сетей _____________________________________________

    Характеристика тепловых сетей:

    Протяженность, м ______________________________________________________

    Диаметр, мм ___________________________________________________________

    Вид прокладки _________________________________________________________

    Точка присоединения ___________________________________________________

    Назначение здания, где вводится система теплопотребления ______________

    Тип тепловой (теплопотребляющей) энергоустановки ______________________

    _______________________________________________________________________

    _______________________________________________________________________

    Теплоснабжающая организация ___________________________________________

    Нумерация пунктов дана в соответствии с официальным текстом документа.

    1. Проект системы теплопотребления разработан _________________________

___________________________________________________________________________

                        (наименование организации)

    N ____________ от __ _________ 20__ г. по ТУ ______ за N ______________

    от __ __________ 200_ г. на тепловую нагрузку _______________ Гкал/час.

    3. Заключение экспертизы промышленной безопасности N __________________

от __ __________ 20__ г.

    4. Разрешение на допуск   в   эксплуатацию   на   период проведения ПНР

(пробных пусков) N ___________ от __ _________ 20__ г.

    5. Проектные тепловые нагрузки

    6.  Характеристика  теплоносителя  в  точке  присоединения  к источнику

тепловой энергии

    7. Техническая документация:

    7.1. Справка о выполнении технических условий от __ ___________ 20__ г.

N ___________________

    7.2. Акт комплексного опробования теплового оборудования от __ ________

20__ г. N ______________

    7.3. Акты:

    гидравлических испытаний оборудования:

    отопления от __ ___________ 20__ г.

    вентиляции от __ ___________ 20__ г.

    ГВС от __ ___________ 20__ г.

    технические нужды от __ ___________ 20__ г.

    теплового пункта от __ ___________ 20__ г.

    тепловой сети от __ ___________ 20__ г.

    промывки тепловой сети от __ ___________ 20__ г.

    учет тепловой энергии _________________________________________________

___________________________________________________________________________

(N согласования проекта, дата, тип, марка, диаметр, расход теплоносителя,

                   допуск в эксплуатацию приборов учета)

    7.4. Акт   разграничения   балансовой принадлежности и эксплуатационной

ответственности между _____________________________________________________

                         (наименование организаций, даты и номера актов)

    7.5. Пусконаладочные работы и испытания выполнены _____________________

___________________________________________________________________________

                        (наименование организации)

    7.6. Разрешение на допуск в эксплуатацию электроустановок N ___________

от __ ___________ 20__ г.

    7.7. Отчетная  документация  по  проведению   пусконаладочных  работ  в

составе:

    7.7.1. Отчет по проведению ПНР от _____________________________________

    7.7.2. Энергетический паспорт здания от __ _____________ 20__ г.

    8. Организация эксплуатации:

    8.1. Эксплуатация тепловых энергоустановок осуществляется _____________

___________________________________________________________________________

                    (название предприятия, организации)

по договору N _________ от __ _____________ 20__ г.

    Акт   приема-передачи  тепловых  энергоустановок  на эксплуатацию между

собственником и эксплуатирующей организацией N ____________________________

    8.2.   Лицом,   ответственным   за  исправное  состояние  и  безопасную

эксплуатацию тепловых энергоустановок:

      от заказчика назначен приказом N ______ от __ _________ 20__ г.

__________________________________________________________________________,

                             (должность, Ф.И.О.)

который прошел проверку знаний ПТЭ ТЭ и ПТБ ТУ и ТС (протокол N ___________

от __ ____________ 20__ г.);

    от подрядчика назначен приказом N ________ от __ ________ 20__ г.,

__________________________________________________________________________,

                            (должность, Ф.И.О)

который прошел проверку знаний ПТЭ ТЭ и ПТБ ТУ и ТС (протокол N ___________

от __ ___________ 20__ г.).

    8.3. Достаточность   по   количеству  и  квалификации теплотехнического

персонала _________________________________________________________________

    8.4. Наличие технической документации (да, нет):

    технический паспорт на тепловые сети __________________________________

    технический паспорт на тепловую   (теплопотребляющую)   энергоустановку

___________________________________________________________________________

    утвержденная принципиальная тепловая схема ____________________________

    должностные инструкции ________________________________________________

    инструкции по эксплуатации ____________________________________________

    списки   лиц, имеющих право выдачи нарядов, оперативных переключений  и

др. _______________________________________________________________________

    8.5. Наличие технологической документации _____________________________

    8.6. Наличие технологической оснастки и инструмента  для   эксплуатации

тепловой энергоустановки __________________________________________________

    8.7. Состояние защитных средств, их достаточность _____________________

    8.8. Наличие средств пожаротушения ____________________________________

    8.9. Наличие журналов (да, нет):

    оперативного ________________________________;

    инструктажей персонала ______________________;

    проверки знаний _____________________________;

    учета защитных средств ______________________;

    учета выдачи нарядов-допусков _______________;

    технических освидетельствований _____________.

    8.10. Техническое состояние (соответствие правилам и нормам):

    тепловые сети ____________________________________________

    тепловые пункты __________________________________________

    системы отопления ________________________________________

    системы вентиляции, кондиционирования ____________________

    системы горячего водоснабжения ___________________________

    системы сбора и возврата конденсата ______________________

    8.11. Результаты осмотра тепловой энергоустановки

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

    8.12. Тепловая энергоустановка по адресу ______________________________

    отвечает  (не  отвечает)  установленным техническим требованиям и может

быть допущена (не может быть допущена) в эксплуатацию.

___________________________________________________________________________

    Акт действителен до "__" ____________ 20__ г.

    Если  в течение указанного срока тепловая установка не будет подключена

к сети, ее осмотр осуществляется повторно.

Должностное лицо

территориального органа Ростехнадзора: /_____________________/____________/

                                           (Подпись, штамп)    (Ф.И.О.)

Заявитель (или иной законный представитель): /________________/___________/

                                              (Подпись, штамп)  (Ф.И.О.)