Приложение N 5

к Положению

о внештатных административно-технических

инспекторах Московской области

                                    АКТ

                       ОСМОТРА ТЕРРИТОРИИ (ОБЪЕКТА)

"____" _______ 200__ г. ____ ч ____ мин.         __________________________

                                                  (место составления акта)

Я, внештатный административно-технический инспектор Московской области ____

___________________________________________________________________________

                            (фамилия, инициалы)

В присутствии _____________________________________________________________

              (Ф.И.О., должность, подпись ответственного лица организации,

___________________________________________________________________________

                       присутствующего при осмотре)

Свидетели:

1. Фамилия ______________ Имя ______________ Отчество _____________________

Адрес места жительства: ___________________________________________________

___________________________________________________________________________

2. Фамилия _______________ Имя ______________ Отчество ____________________

Адрес места жительства: ___________________________________________________

___________________________________________________________________________

Произвел осмотр ___________________________________________________________

___________________________________________________________________________

    (точное месторасположение территории или объекта, их наименование)

                           Осмотром установлено:

                                                        (оборотная сторона)

В процессе проведения осмотра применялась:

___________________________________________________________________________

(указать примененные способы фиксации доказательств (фото- или киносъемка,

                            видеозапись и пр.)

___________________________________________________________________________

              (указать виды примененных технических средств)

1. Свидетель ______________________________________ Подпись _______________

                     (фамилия, инициалы)

2. Свидетель ______________________________________ Подпись _______________

                     (фамилия, инициалы)

3. Ответственное лицо организации _________________ Подпись _______________

                                 (фамилия, инициалы)

"____" _________ 200___ г.

Внештатный административно-технический инспектор Московской области

___________________________________________________________________ подпись

________________________

  (фамилия, инициалы)

К акту прилагаются ________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

             (материалы кино-, фотосъемки, видеозаписи и т.д.)