akt-obsledovaniya-zhilogo-pomeshcheniya
Приложение N 2
к Положению о порядке
признания жилых помещений, расположенных
в Клинском муниципальном районе, пригодными
(непригодными) для проживания, а также
признания жилых многоквартирных домов
аварийными и подлежащими сносу или реконструкции
АКТ
ОБСЛЕДОВАНИЯ ПОМЕЩЕНИЯ
N ___________________________ _________________________________________
(дата)
_______________________________________________________________________
(месторасположение помещения, в том числе наименования населенного
пункта и улицы, номера дома и квартиры)
Межведомственная комиссия, назначенная
______________________________________________________________________,
(кем назначена, наименование федерального органа исполнительной власти,
органа исполнительной власти субъекта Российской органа местного
самоуправления, дата, номер решения о созыве комиссии)
в составе председателя ________________________________________________
(Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)
и членов комиссии _____________________________________________________
(Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)
при участии приглашенных экспертов ____________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)
и приглашенного собственника помещения или уполномоченного им лица
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)
произвела обследование помещения по заявлению _________________________
___________________________________________________________________________
(реквизиты заявителя: Ф.И.О. и адрес - для физического лица,
наименование организации и занимаемая должность - для юридического лица)
и составила настоящий акт обследования помещения ______________________
___________________________________________________________________________
(адрес, принадлежность помещения, кадастровый номер,
год ввода в эксплуатацию)
Краткое описание состояния жилого помещения, инженерных систем здания,
оборудования и механизмов и прилегающей к зданию территории
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Сведения о несоответствиях установленным требованиям с указанием
фактических значений показателя или описанием конкретного несоответствия
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Оценка результатов проведенного инструментального контроля и других
видов контроля и исследований _____________________________________________
___________________________________________________________________________
(кем проведен контроль (испытание), по каким показателям, какие
фактические значения получены)
Рекомендации межведомственной комиссии и предлагаемые меры, которые
необходимо принять для обеспечения безопасности или создания нормальных
условий для постоянного проживания ________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Заключение межведомственной комиссии по результатам обследования
помещения _________________________________________________________________
Приложение к акту:
а) результаты инструментального контроля;
б) результаты лабораторных испытаний;
в) результаты исследований;
г) заключения экспертов проектно-изыскательских и специализированных
организаций;
д) другие материалы по решению межведомственной комиссии.
Председатель межведомственной комиссии
____________________ _______________________________________________
(подпись) (Ф.И.О.)
Члены межведомственной комиссии
____________________ _______________________________________________
(подпись) (Ф.И.О.)
____________________ _______________________________________________
(подпись) (Ф.И.О.)
____________________ _______________________________________________
(подпись) (Ф.И.О.)
____________________ _______________________________________________
(подпись) (Ф.И.О.)