Приложение N 3

к Методическим рекомендациям

по проведению территориальными

фондами обязательного медицинского

страхования контрольных проверок

деятельности страховых медицинских

организаций, осуществляющих

обязательное медицинское

страхование

Пример

                           АКТ (СПРАВКА)

            ПРОВЕРКИ СТРАХОВОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ

    На основании  Приказа  территориального  фонда  ОМС  от  "___"

________ 199_ г. N _______ комиссией в составе:

должность ___________________________ Ф.И.О. _____________________

должность ___________________________ Ф.И.О. _____________________

проведена проверка деятельности  страховой медицинской организации

по _______________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

_________________ юридический адрес ______________________________

за период с "___" __________ 199_ г. по "___" __________ 199_ г. в

присутствии   руководителя   и   главного   бухгалтера   страховой

медицинской организации.

    Проверка начата "___" _______ 199_ г., проверка окончена "___"

________ 199_ г.

    Для проверки представлены следующие документы:

    1. ___________________________________________________________

    2. ___________________________________________________________

    3. ___________________________________________________________

    По результатам проверки, Акт ревизии от "___" ________ 199_ г.

N _______ :

    Установлено,  что  выявленные  предыдущей  проверкой нарушения

устранены (или не устранены) _____________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

    Установлено,  что организационная работа  по осуществлению ОМС

проводится без нарушений либо со следующими нарушениями: _________

__________________________________________________________________

    Отмечены недостатки работы по защите интересов застрахованных,

как то: __________________________________________________________

    Выявлены  следующие нарушения  по  выполнению обязательств  по

договорам страхования ____________________________________________

    Выявлены   отклонения   от    установленных    нормативов   по

формированию фондов и резервов:

- ФОМУ ___________________________________________________________

- запасной резерв ________________________________________________

- резерв предупредительных мероприятий ___________________________

- расходы на ведение дела ________________________________________

- фонд оплаты труда ______________________________________________

__________________________________________________________________

    Выявлены нарушения по инвестированию  и использованию временно

свободных средств резервов _______________________________________

__________________________________________________________________

    Отмечены  нарушения  ведения учетной  и  отчетной документации

__________________________________________________________________

    Другие  особенности,  в т.ч.  положительные,  работы страховой

медицинской организации, например:

    учет оплаты медицинской помощи по возрастным группам _________

_________________________________________________________________;

    в порядке защиты интересов застрахованных  произведены выплаты

_________________________________________________________________;

    поданы иски в суд ____________________________________________

    Устранены выявленные в ходе проверки следующие нарушения: ____

__________________________________________________________________

    Рекомендации по проверке: ____________________________________

__________________________________________________________________

    Председатель комиссии:          _______________________ Ф.И.О.

    Члены комиссии:

    Должность                                               Ф.И.О.

    _____________________________

    _____________________________

    _____________________________

    Ознакомлены:                                            Ф.И.О.

    Руководитель СМО                ______________________________

    Главный бухгалтер               ______________________________