Приложение 3

к Инструкции о порядке

осмотров зданий и сооружений,

эксплуатируемых организациями

федерального железнодорожного

транспорта

АКТ (ПАСПОРТ)

общего осеннего осмотра здания (сооружения)

(о готовности к эксплуатации в зимних условиях)

______________________                 "__" ___________________ г.

   населенный пункт

1. Название здания (сооружения) __________________________________

2. Адрес _________________________________________________________

3. Владелец (балансодержатель) ___________________________________

4. Пользователи (наниматели, арендаторы) _________________________

5. Год постройки _________________________________________________

6. Материал стен _________________________________________________

7. Этажность _____________________________________________________

8. Наличие подвала _______________________________________________

    Результаты осмотра здания (сооружения) и заключение комиссии:

Комиссия в составе -

Председателя _____________________________________________________

Члены комиссии

    1. ___________________________________________________________

    2. ___________________________________________________________

    3. ___________________________________________________________

       ___________________________________________________________

Представители

    1. ___________________________________________________________

    2. ___________________________________________________________

       ___________________________________________________________

произвела проверку готовности ___________ по вышеуказанному адресу

                    наименование здания (сооружения)

к эксплуатации в зимних условиях и установила:

1. Техническое  состояние  основных   конструктивных  элементов  и

инженерного оборудования:

а) кровля ________________________________________________________

б) чердачное помещение (утепление, вентиляция) ___________________

в) фасад и наружные водостоки ____________________________________

г) проемы ________________________________________________________

д) внутренние помещения __________________________________________

е) подвальные и встроенные помещения _____________________________

ж) отмостки и благоустройство ____________________________________

з) отопление, элеваторные узлы и бойлерные _______________________

и) местное отопление, дымоходы, газоходы _________________________

к) электроснабжение и освещение __________________________________

л) оборудование, инженерные устройства ___________________________

м) _______________________________________________________________

   _______________________________________________________________

2. Обеспеченность:

а) топливом (запас в днях) _______________________________________

б) уборочным инвентарем __________________________________________

3. Выполнение противопожарных мероприятий ________________________

__________________________________________________________________

Выводы и предложения: ____________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Подписи:

Председатель комиссии

Члены комиссии