Заявление о предоставлении отпуска по уходу за ребенком

Руководителю ________________________________ (наименование работодателя)
от _____________________________ (должность, Ф.И.О. работника)

ЗАЯВЛЕНИЕ о предоставлении отпуска по уходу за ребенком
В соответствии со ст. 256 Трудового кодекса РФ прошу предоставить мне отпуск по уходу за ребенком до достижения им трех лет с "___"__________ ___ г. по "___"___________ ___ г. с выплатой пособия по государственному социальному страхованию в установленном законом размере.
Копия свидетельства о рождении ребенка прилагается.

"__"__________ ____ г.                   _______________/__________________
(подпись)         (Ф.И.О.)

Примечание. В соответствии со ст. 256 Трудового кодекса РФ отпуск по уходу за ребенком может быть предоставлен иному лицу, осуществляющему уход за ребенком, - отцу, бабушке, дедушке, другим родственникам или опекуну.