Форма оттиска штампа ЦИК России. Вариант 2
Приложение N 2 к Порядку приема и проверки подписных листов с подписями избирателей в поддержку выдвижения федеральных списков кандидатов в депутаты Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации шестого созыва и иных связанных с ними документов
ФОРМА ОТТИСКА ШТАМПА ЦИК РОССИИ
-------------------------------------
¦ ЦИК РОССИИ ¦
¦ ¦
¦ Дата: __.________.201_ ¦
¦ к вх. N __/______ 201_ ¦
¦ ¦
-------------------------------------
Источник - Постановление ЦИК России от 23.08.2011 № 27/258-6