78066
Приложение
к Порядку предоставления
территориальными органами
Фонда социального страхования
Российской Федерации
проезда детей-инвалидов
и сопровождающих детей-инвалидов
лиц к месту приобретения
комплексной реабилитации
и абилитации в пользу
детей-инвалидов и обратно
Рекомендуемый образец
В
|
|
|
(наименование территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации)
|
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении проезда к месту приобретения комплексной реабилитации и абилитации в пользу детей-инвалидов
1. Сведения о ребенке-инвалиде
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
Адрес места жительства (места пребывания):
Документ, удостоверяющий личность:
наименование документа
кем и когда выдан
Дата и место рождения
2. Родитель (законный представитель) ребенка-инвалида
(фамилия, имя, отчество (при наличии) родителя (законного представителя)
Степень родства:
Адрес места жительства (места пребывания):
Документ, удостоверяющий личность:
наименование документа
кем и когда выдан
Документ, подтверждающий полномочия законного представителя ребенка-инвалида:
Телефон
Законный представитель одновременно является сопровождающим лицом:\
3. Сведения о лице, сопровождающем ребенка-инвалида
(данные заполняются в случае, если родитель (законный представитель) не является сопровождающим)
(фамилия, имя, отчество (при наличии) лица, сопровождающего ребенка-инвалида)
Адрес места жительства (места пребывания):
Документ, удостоверяющий личность:
наименование документа
кем и когда выдан
Документ, подтверждающий полномочия лица, сопровождающего ребенка-инвалида:
Телефон
Прошу: (нужное отметить)
|
предоставить бесплатный проезд;
|
|
|
|
компенсировать расходы на проезд.
|
(наименование выбранной организации, федерального учреждения, адрес)
(период реабилитации фактический или планируемый)
Пункт отправления:
(маршрут следования)
Пункт назначения:
(маршрут следования)
Для выплаты компенсации:
Модель, марка, модификация автомобиля:
Вид топлива
Год выпуска:
Для автомобилей выпуска с 2008 г.:
Мощность двигателя, лошадиных сил
Рабочий объем, литров
КПП
Номер платежной карты, являющейся национальным платежным инструментом:
Подпись родителя (законного представителя)
Сведения по документу, удостоверяющему личность родителя (законного представителя) (нужное подчеркнуть), проверены, заявление с приложенными к нему документами (при наличии) приняты.
Заявление принято
(дата, время)
Фамилия, имя, отчество (при наличии), подпись должностного лица, принявшего заявление и документы (при наличии):