Заявление должника (индивидуального предпринимателя) в арбитражный суд о признании несостоятельным (банкротом)

В Арбитражный суд ______________________

Заявитель: _____________________________
(Ф.И.О. индивидуального
предпринимателя)
адрес: _________________________________
_______________________________________,
(для предпринимателя: дата и место
рождения, место работы или дата
и место государственной регистрации
в качестве предпринимателя)
телефон: ___________, факс: ___________,
эл. почта: _____________________________

Представитель заявителя: _______________
(данные с учетом ст. 59 АПК РФ)
адрес: ________________________________,
телефон: ___________, факс: ___________,
эл. почта: _____________________________

Кредиторы: _____________________________
1. _____________________________________
(Ф.И.О.)
адрес: ________________________________,
телефон: ___________, факс: ___________,
эл. почта: _____________________________

2. _____________________________________
(Ф.И.О.)
адрес: ________________________________,
телефон: ___________, факс: ___________,
эл. почта: _____________________________

Государственная пошлина ________________

ЗАЯВЛЕНИЕ должника (индивидуального предпринимателя) о признании несостоятельным (банкротом)
Я, __________________________________ (Должник), являюсь индивидуальным
(Ф.И.О.)
предпринимателем, ОГРН ИП ________________________________ (свидетельство о
регистрации __________ от "___"________ ___ г.) (копия прилагается).
По состоянию на "___"________ ___ г. сумма требований кредиторов по моим денежным обязательствам, которые я не оспариваю, составляет _____ (________) рублей, что подтверждается __________________________.
Сумма задолженности по возмещению вреда, причиненного жизни (здоровью) граждан, оплате труда работников и выплате им выходных пособий, сумма вознаграждения, причитающегося для выплаты вознаграждений по авторским договорам, по состоянию на "___"________ ___ г. составляет _____ (________) рублей, что подтверждается ___________________________.
Задолженность по обязательным платежам на "___"________ ___ г. составляет _____ (________) рублей, в том числе:
- по налогам - _____ (________) рублей, что подтверждается ___________________________;
- в ПФР - _____ (________) рублей, что подтверждается ___________________________;
- в другие внебюджетные фонды - _____ (________) рублей, что подтверждается ___________________________.
Я не имею возможности удовлетворить требования кредиторов в полном объеме, поскольку ____________________________ (обосновать невозможность удовлетворения требований кредиторов в полном объеме или существенного осложнения хозяйственной деятельности при обращении взыскания на имущество Должника).
Мне известно, что по состоянию на "___"_________ ___ г. судами общей юрисдикции, арбитражными судами, третейскими судами приняты к производству следующие исковые заявления ко мне: ____________________________.
Также выданы следующие исполнительные документы:
__________________________________________________________;
__________________________________________________________;
__________________________________________________________, что подтверждается ____________________________________.
Также предъявлены следующие документы для списания денежных средств с моих счетов в безакцептном порядке:
__________________________________________________________;
__________________________________________________________;
__________________________________________________________, что подтверждается ____________________________________.
В настоящее время у меня имеется следующее имущество, в том числе денежные средства и дебиторская задолженность:
__________________________________________________________;
__________________________________________________________;
__________________________________________________________, что подтверждается ____________________________________.
На мое имя открыты следующие счета:
N _____ в _________ банке, расположенном по адресу: _______________;
N _____ в _________ банке, расположенном по адресу: _______________;
N _____ в _________ банке, расположенном по адресу: _______________, что подтверждается ____________________________________.

С   учетом   вышеизложенного   Должник  вправе  предложить  в  качестве
кандидатуры временного управляющего  1  ___________________________________
__________________________________________________________________________.
(Ф.И.О. арбитражного управляющего, наименование и адрес
саморегулируемой организации, членом которой он является, или наименование
и адрес саморегулируемой организации, из числа членов которой должен быть
утвержден временный управляющий)

Размер вознаграждения арбитражного управляющего: _______ рублей в месяц.
Дополнительно у меня имеются следующие обязательства, не связанные с предпринимательской деятельностью: _____________________, что подтверждается ________________________________.
В соответствии с п. 2 ст. 6 ФЗ "О несостоятельности (банкротстве)" производство по делу о банкротстве может быть возбуждено арбитражным судом при условии, что требования к должнику-гражданину в совокупности составляют не менее десяти тысяч рублей, а также имеются признаки банкротства, установленные статьей 3 ФЗ "О несостоятельности (банкротстве)".
Таким образом, по состоянию на "___"________ ___ г. сумма задолженности перед кредиторами составляет ______ (__________) рублей, что превышает 10 000 (десять тысяч) рублей.
В соответствии с п. 1 ст. 3 ФЗ "О несостоятельности (банкротстве)" гражданин считается неспособным удовлетворить требования кредиторов по денежным обязательствам и (или) исполнить обязанность по уплате обязательных платежей, если соответствующие обязательства и (или) обязанность не исполнены им в течение трех месяцев с даты, когда они должны были быть исполнены, и если сумма его обязательств превышает стоимость принадлежащего ему имущества.
Срок, в течение которого мной не были исполнены мои обязательства, превышает 3 месяца с момента наступления даты их исполнения, а также сумма обязательств превышает стоимость принадлежащего мне имущества, что подтверждается ________________________________.
То есть имеются признаки банкротства гражданина-должника и основания для возбуждения арбитражным судом дела о банкротстве в соответствии со ст. ст. 3 и 6 ФЗ "О несостоятельности (банкротстве)".
В соответствии со ст. 9 ФЗ "О несостоятельности (банкротстве)" при таких обстоятельствах индивидуальный предприниматель обязан обратиться в арбитражный суд с заявлением о признании Должника несостоятельным (банкротом).
На основании изложенного, а также руководствуясь ст. ст. 3, 4, 6, 27, 37, 38, 214, 215 ФЗ "О несостоятельности (банкротстве)" от 26.10.2002 N 127-ФЗ, ст. ст. 126, 223, 224 АПК РФ,

ПРОШУ:
Признать Заявителя, __________________________________________________,
(Ф.И.О.)
несостоятельным (банкротом).

Приложение:
1. Квитанции о направлении копий заявления и документов, подтверждающих обстоятельства, на которых Заявитель основывает свои требования, всем лицам, участвующим в деле в соответствии с Федеральным законом "О несостоятельности (банкротстве)".
2. Копия свидетельства о регистрации в качестве индивидуального предпринимателя.
3. Документ об уплате госпошлины.
4. Копии документов, подтверждающих размер задолженности.
5. Список кредиторов и должников Заявителя с расшифровкой кредиторской и дебиторской задолженностей и указанием адресов кредиторов и должников.
6. Документы, подтверждающие состав и стоимость имущества Должника.
7. Протокол собрания работников Должника, на котором избран представитель работников Должника для участия в арбитражном процессе по делу о банкротстве, если указанное собрание проведено до подачи заявления Должника.
8. Отчет о стоимости имущества Должника, подготовленный независимым оценщиком, при наличии такого отчета.
9. Доверенность представителя от "___"_________ ___ г. N _________ (если заявление подписано представителем заявителя).
10. Выписка из Единого государственного реестра индивидуальных предпринимателей с указанием сведений о месте нахождения или месте жительства Заявителя и (или) приобретении физическим лицом статуса индивидуального предпринимателя либо прекращении физическим лицом деятельности в качестве индивидуального предпринимателя или иной документ, подтверждающий указанные сведения или отсутствие таковых  2 .
11. Документы, подтверждающие наличие задолженности, а также неспособность Должника удовлетворить требования кредиторов в полном объеме.
12. Документы, подтверждающие основание возникновения задолженности.

Заявитель (Представитель)
____________________/__________________/
(подпись)           (Ф.И.О.)

"___"__________ ___ г.


1 В соответствии со ст. 37 ФЗ "О несостоятельности (банкротстве)" в случае, если в заявлении должника не указана кандидатура временного управляющего, в заявление должника могут быть включены дополнительные требования к кандидатуре временного управляющего.
2 Разъяснения, касающиеся документов, которые могут быть представлены в соответствии с п. 9 ч. 1 ст. 126 Арбитражного процессуального кодекса РФ, см. в п. 3 Постановления Пленума ВАС РФ от 17.02.2011 N 12 "О некоторых вопросах применения Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации в редакции Федерального закона от 27.07.2010 N 228-ФЗ "О внесении изменений в Арбитражный процессуальный кодекс Российской Федерации".
Согласно п. 9 ч. 1 ст. 126 Арбитражного процессуального кодекса РФ указанные документы должны быть получены не ранее чем за тридцать дней до дня обращения истца в арбитражный суд.