Заявление доверителя о согласии на разглашение сведений, сообщенных адвокату в связи с оказанием юридической помощи

______________________________________
(Ф.И.О. адвоката,
наименование адвокатского образования)
адрес: _______________________________

от ___________________________________
(Ф.И.О. доверителя)
адрес: ______________________________,
телефон: __________, факс: __________,
адрес электронной почты: _____________

Заявление
о согласии на разглашение сведений, сообщенных адвокату
в связи с оказанием юридической помощи

В связи с оказанием ___________________________________________________
(Ф.И.О. адвоката,
наименование адвокатского образования)
______________________________ юридической помощи на основании доверенности
(Ф.И.О. доверителя)
от "__"___________ ____ г. N ______ (или: ордера от "__"___________ ____ г.
N _____ на исполнение поручения, выданного _______________________________)
(наименование
адвокатского образования)
и в соответствии  с  пп. 5  п. 4  ст. 6  Федерального закона  от 31.05.2002
N 63-ФЗ  "Об адвокатской деятельности и адвокатуре  в Российской Федерации"
________________________ заявляет о своем согласии на разглашение сведений,
(Ф.И.О. доверителя)
сообщенных ________________________ в связи с оказанием юридической помощи,
(Ф.И.О. адвоката)
в том числе ______________________________________________________________.

"__"___________ ____ г.

___________________/___________________
(подпись)