Формуляр по приему-передаче документов (их заверенных копий), необходимых для назначения (перерасчета) пособия в случае трудового увечья или профессионального заболевания
Приложение 10 к Соглашению между Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации и Министерством труда и социальной защиты Республики Беларусь, Министерством здравоохранения Республики Беларусь, Министерством финансов Республики Беларусь о применении Договора между Российской Федерацией и Республикой Беларусь о сотрудничестве в области социального обеспечения от 24 января 2006 года
ФОРМУЛЯР
по приему-передаче документов (их заверенных
копий), необходимых для назначения (перерасчета)
пособия в случае трудового увечья или
профессионального заболевания (в соответствии с
законодательством Договаривающейся Стороны,
производящей назначение (перерасчет) пособия)
Настоящий формуляр составлен ______________________________________________
(ФИО, должность)
___________________________________________________________________________
Белорусского республиканского унитарного страхового предприятия
"Белгосстрах" (Фонда социального страхования Российской Федерации)
и
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(ФИО должность)
Фонда социального страхования Российской Федерации (Белорусского
республиканского унитарного страхового предприятия "Белгосстрах") о том,
что Белорусское республиканское унитарное страховое предприятие
"Белгосстрах" (Фонд социального страхования Российской Федерации) передало,
а Фонд социального страхования Российской Федерации (Белорусское
республиканское унитарное страховое предприятие "Белгосстрах") принял
документы (их заверенные копии), необходимые для назначения (перерасчета)
пособия в случае трудового увечья или профессионального заболевания в
отношении:
Фамилия, имя, отчество получателя _________________________________________
___________________________________________________________________________
Гражданство _______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Адрес места жительства ____________________________________________________
___________________________________________________________________________
(улица, номер дома и квартиры, населенный пункт, почтовый индекс)
Наименование документа, удостоверяющего личность __________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(номер, серия, кем выдан, дата выдачи)
Перечень переданных/полученных документов (их заверенных копий),
необходимых для назначения (перерасчета) пособия в случае трудового увечья
или профессионального заболевания:
---------------------------------------------------------------------------
N ¦ Документ ¦ Количество ¦ Дата выдачи ¦ Дата
п/п ¦ ¦ листов ¦ ¦ представления
------+---------------------+-------------+-------------+------------------
¦ ¦ ¦ ¦
------+---------------------+-------------+-------------+------------------
¦ ¦ ¦ ¦
------+---------------------+-------------+-------------+------------------
¦ ¦ ¦ ¦
Настоящий формуляр составлен в двух экземплярах по одному для каждой из
Договаривающихся Сторон.
Один экземпляр формуляра после его подписания возвращается
Договаривающейся Стороне, передавшей документы, в течение 10 рабочих дней
со дня их регистрации.
Руководитель компетентного
органа (организации) Договаривающейся
Стороны, передающего документы _______________ _________________________
(подпись) (ФИО)
М.П.
Руководитель компетентного органа
(организации) Договаривающейся
Стороны, принимающего документы ______________ _________________________
(подпись) (ФИО)
М.П.
Источник - Двусторонний документ СНГ от 15.03.2011