Формуляр по приему передаче документов их заверенных копий необходимых для назначения перерасчета

Формуляр по приему-передаче документов (их заверенных копий), необходимых для назначения (перерасчета) пособия в случае трудового увечья или профессионального заболевания

________________________________________________________________________________



Приложение 10 к Соглашению между Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации и Министерством труда и социальной защиты Республики Беларусь, Министерством здравоохранения Республики Беларусь, Министерством финансов Республики Беларусь о применении Договора между Российской Федерацией и Республикой Беларусь о сотрудничестве в области социального обеспечения от 24 января 2006 года

ФОРМУЛЯР

по  приему-передаче  документов  (их  заверенных

копий), необходимых для назначения (перерасчета)

пособия   в   случае   трудового   увечья    или

профессионального заболевания (в соответствии  с

законодательством   Договаривающейся    Стороны,

производящей назначение (перерасчет) пособия)

Настоящий формуляр составлен ______________________________________________

                                         (ФИО, должность)

___________________________________________________________________________

Белорусского    республиканского    унитарного    страхового    предприятия

"Белгосстрах"   (Фонда социального   страхования   Российской    Федерации)

и

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

                            (ФИО должность)

Фонда   социального   страхования   Российской    Федерации   (Белорусского

республиканского  унитарного  страхового  предприятия "Белгосстрах") о том,

что    Белорусское    республиканское   унитарное   страховое   предприятие

"Белгосстрах" (Фонд социального страхования Российской Федерации) передало,

а   Фонд   социального   страхования   Российской   Федерации  (Белорусское

республиканское   унитарное  страховое  предприятие  "Белгосстрах")  принял

документы  (их  заверенные копии), необходимые для назначения (перерасчета)

пособия  в  случае  трудового  увечья  или  профессионального заболевания в

отношении:

Фамилия, имя, отчество получателя _________________________________________

___________________________________________________________________________

Гражданство _______________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Адрес места жительства ____________________________________________________

___________________________________________________________________________

   (улица, номер дома и квартиры, населенный пункт, почтовый индекс)

Наименование документа, удостоверяющего личность __________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

                (номер, серия, кем выдан, дата выдачи)

  Перечень   переданных/полученных   документов  (их  заверенных  копий),

необходимых  для назначения (перерасчета) пособия в случае трудового увечья

или профессионального заболевания:

--------------------------------------------------------------------------

N   ¦      Документ       ¦ Количество  ¦ Дата выдачи ¦       Дата

п/п  ¦                     ¦   листов    ¦             ¦   представления

-----+---------------------+-------------+-------------+------------------

    ¦                     ¦             ¦             ¦

-----+---------------------+-------------+-------------+------------------

    ¦                     ¦             ¦             ¦

-----+---------------------+-------------+-------------+------------------

    ¦                     ¦             ¦             ¦

  Настоящий формуляр составлен в двух экземплярах по одному для каждой из

Договаривающихся Сторон.

  Один    экземпляр   формуляра   после   его   подписания   возвращается

Договаривающейся  Стороне,  передавшей документы, в течение 10 рабочих дней

со дня их регистрации.

Руководитель компетентного

органа (организации) Договаривающейся

Стороны, передающего документы _______________    _________________________

                                (подпись)                (ФИО)

М.П.

Руководитель компетентного органа

(организации) Договаривающейся

Стороны, принимающего документы ______________    _________________________

                                 (подпись)               (ФИО)

М.П.