|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Приложение N 15 |
| к приказу Фонда социального страхования |
| Российской Федерации |
| от 4 февраля 2021 г. N 26 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Форма |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| РЕЕСТР СВЕДЕНИЙ, НЕОБХОДИМЫХ ДЛЯ НАЗНАЧЕНИЯ И ВЫПЛАТЫ ПОСОБИЙ ПО ВРЕМЕННОЙ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ, ПО БЕРЕМЕННОСТИ И РОДАМ, ЕДИНОВРЕМЕННОГО ПОСОБИЯ ЖЕНЩИНАМ, ВСТАВШИМ НА УЧЕТ В МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЯХ В РАННИЕ СРОКИ БЕРЕМЕННОСТИ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Наименование страхователя |
|
|
| Регистрационный номер страхователя |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Код подчиненности |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| ИНН/КПП |
|
/ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| ОГРН (ОГРНИП) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Контактный номер телефона (с указанием кода) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| страхователя (уполномоченного представителя страхователя) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Адрес электронной почты страхователя |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| (уполномоченного представителя страхователя) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| N п/п |
Сведения о получателе пособия |
Документ, удостоверяющий личность |
| фамилия |
имя |
отчество (при наличии) |
дата рождения |
адрес регистрации |
адрес места фактического проживания |
ИНН |
СНИЛС |
серия |
номер |
дата выдачи |
| 1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
11 |
12 |
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| ИТОГО |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Документ, подтверждающий постоянное или временное проживание (пребывание) на территории Российской Федерации |
Форма листка нетрудоспособности |
Листок нетрудоспособности (электронный листок нетрудоспособности) |
Причина нетрудоспособности |
Уход за больным членом семьи, возраст, родственная (семейная) связь |
Период нахождения в стационаре (в условиях дневного стационара) с больным ребенком |
Период освобождения от работы |
| наименование документа |
серия и номер |
дата выдачи (продления) |
номер |
дата выдачи (формирования) |
| 13 |
14 |
15 |
16 |
17 |
18 |
19 |
20 |
21 |
22 |
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Дата выхода на работу |
Дата регистрации документов в Бюро медико-социальной экспертизы (далее - бюро МСЭ) |
Заключение бюро МСЭ (установлена или изменена группа инвалидности) |
Справка о постановке на учет в медицинских организациях в ранние сроки беременности |
Нарушение режима |
Продолжительность страхового стажа |
| всего |
в том числе нестраховые периоды |
| дата выдачи |
номер |
| 23 |
24 |
25 |
26 |
27 |
28 |
29 |
30 |
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Срок действия трудового договора менее 6 месяцев |
Условия исчисления пособий |
Период простоя |
Причитается пособие за период |
Расчетный период |
Сумма среднего заработка за расчетный период |
Сведения о неполном рабочем времени (размер ставки) |
Иная информация, влияющая на право получения пособия или исчисление его размера |
| с |
по |
с |
по |
с |
по |
за 20 |
|
год |
за 20 |
|
год |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 31 |
32 |
33 |
34 |
35 |
36 |
37 |
38 |
39 |
40 |
41 |
42 |
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Способ выплаты |
Реквизиты для перечисления пособия застрахованному лицу на банковский счет |
| наименование Банка |
номер счета |
БИК |
номер платежной карты, являющейся национальным платежным инструментом |
| 43 |
44 |
45 |
46 |
47 |
| |
|
|
|
|
| |
|
|
|
|
| Реквизиты для получения пособия застрахованному лицу через иную организацию |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| наименование иной организации |
БИК |
ИНН |
адрес доставки пособия получателю |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 48 |
49 |
50 |
51 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|