Реестр сведений, необходимых для назначения и выплаты пособий по временной нетрудоспособности, по бе

N п/п

Сведения о получателе пособия

Документ, удостоверяющий личность

фамилия

имя

отчество

дата рождения

адрес регистрации

адрес места

жительства

(пребывания)

ИНН

СНИЛС

серия

номер

дата выдачи

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

ИТОГО

Документ, подтверждающий постоянное или временное проживание (пребывание) на территории Российской Федерации

Форма листка нетрудо-

способ-

ности

Листок нетрудоспособ-

ности (электронный листок нетрудоспособ-

ности)

Причина нетрудоспо-собности

Уход за больным членом семьи, возраст, родственная связь

Период нахождения в стационаре с больным ребенком

Период освобождения от работы

наименование документа

серия и номер

дата выдачи (продления)

номер

дата выдачи (форми-

рования)

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

Дата выхода на работу

Дата регистрации документов

в бюро МСЭ

Заключение бюро МСЭ (установлена или изменена группа

инвалидности)

Справка о постановке на учет в медицинских организациях в ранние сроки беременности

Нарушение режима

Продолжительность страхового стажа

дата выдачи

номер

всего

в том числе нестраховые периоды

23

24

25

26

27

28

29

30

Срок действия трудового договора менее 6 месяцев

Условия исчисления пособий

Период простоя

Причита-ется пособие за период

Расчетный период

Сумма среднего заработка за расчетный период

Сведения о неполном рабочем времени (размер ставки)

Иная информация, влияющая на право получения пособия или исчисление его размера

с

по

с

по

с

по

за

20     год

за

20     год

31

32

33

34

35

36

37

38

39

40

41

42

Способ

выплаты

Реквизиты для перечисления пособия застрахованному лицу на банковский счет

наименование Банка

N счета

БИК

N платежной карты,

являющейся национальным

платежным инструментом

43

44

45

46

47