Уведомление о постановке на учет по обеспечению техническими средствами реабилитации, протезами, протезно-ортопедическими изделиями
Приложение N 1 к Приказу Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 21 августа 2008 г. N 439н (в ред. Приказа Минтруда России от 22.01.2014 N 25н)
Форма
Бланк исполнительного органа
Фонда социального страхования
Российской Федерации
Уведомление
о постановке на учет по обеспечению техническими
средствами реабилитации, протезами,
протезно-ортопедическими изделиями
N ________ от "__" _______ 20__ г.
Уважаемый(ая) _____________________________________________________________
(Ф.И.О. инвалида, ветерана)
Вы поставлены на учет в ___________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование исполнительного органа Фонда социального страхования
Российской Федерации)
для обеспечения (получения, изготовления, замены) (нужное подчеркнуть)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование технического средства реабилитации, протеза,
протезно-ортопедического изделия)
Основание (указываются реквизиты документа, на основании которого инвалиду,
ветерану выдано уведомление):
индивидуальная программа реабилитации N __________ от "__" ________ 20__ г.
заключение врачебной комиссии медицинской организации, оказывающей
лечебно-профилактическую помощь, N _________ от "__" ______________ 20__ г.
Ваш регистрационный номер по постановке на учет ___________________________
от "__" _________ 20__ г.
Справки по телефону: ______________________________________________________
Должность ответственного
лица исполнительного органа
Фонда социального страхования
Российской Федерации __________________ __________________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
М.П.
Источник - Приказ Минздравсоцразвития России от 21.08.2008 № 439н (с изменениями и дополнениями на 2014 год)